Фундаментальные исследования. Причины и механизм развития рака молочной железы Патогенез клиника диагностика рака молочной железы

⁰

Рак молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.

Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели - в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика в 60-65 лет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.

Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:

Спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;

Семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;

Генетическое предрасположение к раку в результате наличия мутаций генов BRCA1/BRCA2 (около 9%). Отмечают случаи РМЖ у кровных родственников, а также ассоциированный рак (первичная множественность - поражение яичников, толстой кишки).

Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:

1. Гормональные факторы:

а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате:

Особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)

Детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)

Особенностей лактации (гипо- и агалактия)

Особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)

б) экзогенные:

Заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.

Длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте.

2. Факторы образа жизни и окружающей среды

Географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление животных жиров, малая физическая активность)

Злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)

Курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)

Радиация (облучение) и травмы молочных желез

3. эндокринно-метаболические нарушения : ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы

4. индивидуальный анамнез :

Возраст старше 40 лет

Ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников

5. Предшествующие заболевания молочных желез

Атипическая гиперплазия молочных желез

Пролиферирующие заболевания

6. Семейный анамнез: генетические факторы:

Наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака

Связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)

Мутации генов BRCA-1; BRCA-2

Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия протоков железы.

Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.

Клинические проявления РМЖ.

Первичные симптомы:

1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).

2) кожные симптомы : а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)

б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи

в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение

г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально

д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)

е) изменение цвета кожи над опухолью

ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом

3) симптомы со стороны соска : изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска

4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.

5) Изолированный отёк.

6) Невралгия.

Вторичные симптомы : изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.

Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.

Осмотр. Осмотр молочных желез следует проводить при достаточном освещении, на некотором расстоянии от пациентки, стоящей сначала с опущенными руками, а затем - с поднятыми кверху.

Осмотр позволяет выявить локальную или тотальную гиперемию кожи молочной железы; гиперемия может распространяться на кожу грудной или брюшной стенки, верхнюю конечность. В большинстве случаев сочетается с локальным или тотальным отеком молочной железы, который обозначается как симптом «лимонной корки». Наличие изъязвлений кожи, узелковых уплотнений, корочек, свищей, распада тканей также присущи опухолевому процессу. При пальпации исследуют:

1) размеры (диаметр) - принято отмечать до 1 см, до 2 см, от 2 до 5 см, свыше 5 см; измерения обычно производят с помощью линейки или циркуля;

2) анатомическая форма - узловатая, местно-распространенная, или локально-инфильтративная, диффузно-инфильтративная (занимающая либо большую часть, либо всю молочную железу);

3) консистенция - плотная, плотноэластическая, бугристая;

4) локализация - центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).

При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:

а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;

б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;

в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;

г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.

Совокупность анамнестических сведений, данных осмотра и пальпации является условием определения клинической формы РМЖ: узловатой, местной инфильтративной, диффузной инфильтративной или осложненных (инфильтративно-отечной, инфильтративно-лимфангитической, язвенной).

Отдельно рассматривается так называемая «оккультная» форма РМЖ, для которой характерно сочетание микроскопической первичной опухоли с крупными метастатическими поражениями регионарных лимфатических узлов, чаще подмышечных.

Особый интерес представляет рак Педжета - своеобразная форма РМЖ, поражающая сосок и ареолу. По преобладанию тех или иных клинических симптомов при раке Педжета различают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы.

Современные тенденции нарастания показателей заболеваемости выдвигают рак молочной железы (РМЖ) на 1-е место в структуре онкологической заболеваемости женщин.

Социальное значение РМЖ настолько велико, что научные исследования с целью решения данной проблемы занимают одно из ведущих мест в современной онкологии. В результате за последнее десятилетие значительно изменились представления о биологических особенностях рака молочной железы, удалось определить ряд геномных нарушений, детерминирующих опухолевый процесс, степень его злокачественности, метастатический потенциал, возможные маркеры лекарственной чувствительности. Многие научные достижения внедрены в клиническую практику, что позволило перейти к более консервативным методам лечения и существенно улучшить качество жизни больных РМЖ.

Рак молочной железы составляет 23% от всех новообразований у женщин. Эпидемиологические исследования демонстрируют неоднородное распространение заболеваемости РМЖ в различных регионах планеты.

В 2002 г. на планете зарегистрировано 1 150000 новых случаев рака молочной железы, из которых 360000 - в Европе, 260 000 - в Северной Америке, 46 000 случаев- в России.

Высокий уровень заболеваемости отмечен среди женского населения Британской Колумбии, Гавайских островов, Калифорнии и составляет в среднем 80- 90 случаев на 100 000 женщин.

Самый низкий уровень РМЖ - 12-15 случаев на 100 000 женщин зарегистрирован в Японии. Ежегодно в США у 18 000 женщин впервые обнаруживают РМЖ. Кривая заболеваемости РМЖ продолжает неуклонный низким уровнем регистрации этого вида злокачественных опухолей (Индия, Вьетнам, Корея, Таиланд, Китай и Гамбия). При условии сохранения такой эпидемиологической ситуации, риск возникновения рака молочной железы будет реальным для каждой десятой женщины. В то же время в большинстве западных стран прослеживается отчетливая тенденция к снижению смертности от РМЖ. Этот факт связан с широким использованием маммографического скрининга и, как следствие, ранней диагностикой опухолевого процесса, а также совершенствованием методов лечения.

Для стран Восточной Европы уровень заболеваемости РМЖ колеблется в пределах 40-60 случаев на 100000 женского населения.

В Республике Беларусь в течение последних десяти лет наблюдается увеличение показателя заболеваемости РМЖ с 45,8 до 57,2 на 100 000 женского населения. Прирост заболеваемости составил 21%. Абсолютное число вновь заболевших раком молочной железы в 1993 г. составляло 2508, в 2002 г. - 3043. В структуре онкологической заболеваемости среди женского населения Беларуси РМЖ занимает 1-е место и удельный вес этой патологии составляет 17,5%, а в структуре общей заболеваемости - 5-е место.

Изучение географической вариабельности и тенденций заболеваемости РМЖ на планете с учетом миграции групп женщин из стран с низким уровнем РМЖ в страны с высоким уровнем заболеваемости позволяет выделить некоторые внешние факторы, влияющие на патогенез этого заболевания. Установлено, что низкая рождаемость, поздний возраст первых родов, раннее наступление менструальной функции и поздняя менопауза - это важные факторы, которые ассоциируются с увеличением риска развития РМЖ. Но самым значимым и общим фактором риска возникновения РМЖ в популяции женского населения планеты является увеличение возраста женщины.

В целом, для женщин в возрасте 20-24 лет заболеваемость РМЖ составляет 1,3 случая на 100 000 женщин, а для женщин в возрасте 75-79 лет - 483,3 случая на 100 000 женщин. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.

Одной из важнейших особенностей РМЖ является его биологическая неоднородность (гетерогенность), которая обусловлена поликлональностью клеточного состава первичной опухоли. Одновременное сосуществование в опухоли биологически различных субпопуляций клеток с неодинаковой скоростью роста (воспроизведения), разным кариотипом, иммуногенными характеристиками, гормональными рецепторами, чувствительностью к химиопрепаратам и многими другими не до конца известными параметрами определяют чрезвычайную вариабельность клинического течения заболевания от агрессивного, стремительно протекающего до замедленного с поздно реализующимся процессом метастазирования.

Факторы рака молочной железы

Факторы, обусловливающие индивидуальные особенности клинического течения опухолевого процесса и варианты ответной реакции на различные лечебные воздействия, подразделяются на прогностические и предсказательные.

Прогностические факторы

Прогностические факторы для РМЖ постоянно дополняются по мере накопления информации, но основными из них остаются количество подмышечных лимфатических узлов с наличием метастазов, размер первичной опухоли, возраст больных и состояние менструальной функции, наличие опухолевых клеток в краях операционной раны.

Прогностические факторы позволяют предположить клинический исход заболевания, т.е. уровень отдаленной выживаемости и степень вероятности возникновения раннего рецидива болезни при отсутствии дополнительного лечения. В клинической практике это обычно означает итог радикального хирургического лечения без адъювантной (дополнительной) терапии.

Предсказательные факторы

Предсказательные факторы - это клинические, патологические и биологические особенности опухолевого процесса, которые используются для оценки ответной реакции организма на специфическую адъювантную (дополнительную) терапию.

Патогенез рака молочной железы

Большое внимание уделяется разработке лабораторных тестов, позволяющих определить группы больных РМЖ с высоким риском раннего рецидива заболевания после радикального хирургического лечения, которые нуждаются в правильном подборе адъювантного лечения.

Для больных метастатическим РМЖ актуальным является определение тестов гормональной и химиотерапевтической чувствительности опухолевого процесса. Для решения этих вопросов используется определение молекулярно- биологических тканевых маркеров в опухоли.

Первыми молекулярными факторами , характеризующими степень гормоночувствительности РМЖ, были определены рецепторы эстрогенов (РЭ), несколько позднее в дополнение к ним стали определять рецепторы прогестерона (РП) в опухоли. С помощью методов молекулярной биологии были выяснены структура и функции стероидных рецепторов, а также их точная локализация. В настоящее время установлено, что рецепторы к стероидным гормонам находятся в ядрах клеток, а моноклональная технология позволила точнее локализовать рецепторы в клетках-мишенях.

Человеческий эстрадиоловый рецептор (ЭР) был клонирован из опухолевых клеток РМЖ в 1987 г. Эстрадиоловый рецептор - это белок, принадлежащий к семейству гормонально- активирующих транскриптационных факторов, которые начинают или усиливают транскрипцию генов. В человеческий эстрадиоловый рецептор входит 595 аминокислот и его молекулярный вес составляет 66 кДа. Первый ЭР получил название ЭР-α. В середине 90-х годов XX в. был открыт второй вид эстрадиоловых рецепторов - ЭР-β. Ген первого рецептора kDa локализуется в 6-й хромосоме, ген второго - в 12-й хромосоме. ЭР-β имеет в составе 485 аминокислот, его молекулярный вес - 54,2 kDa. В результате взаимодействия эстрогенов, рецепторов и ДНК происходит стимулирование большого количества регуляторов пролиферации опухолевых клеток: протоонкогенов - myc, jun, fos, циклинов, циклинзависимых киназ, аутокринных и паракринных ростовых факторов с их рецепторами.

Определение в первичной опухоли рецепторов эстрадиола и прогестинов является достоверным критерием чувствительности РМЖ к лечебным воздействиям. Присутствие обоих видов рецепторов стероидных гормонов в опухолевой ткани свидетельствует о благоприятном прогнозе течения заболевания и высокой чувствительности опухолевого процесса к эндокринному лечению. Для клинической практики имеет значение не только сам факт наличия стероидных рецепторов, но и их количественное содержание. На протяжении всех лет после открытия стероидных рецепторов нижней границей положительных ЭР считалась величина в 10 фмоль. В последние годы активно проявляется тенденция повышения этого предела до уровня 30 фмоль.

В результате большого числа наблюдений (Rhodes А., 2000 г. - 4056 наблюдений) установлено, что в 54-58% случаев первичная опухоль РМЖ является РЭ + ; и РП + положительной; в 15- 26% - РЭ — отрицательной и РП — отрицательной, в 16-23% - РЭ + положительной и РП — отрицательной и в 3-5% РМЖ является РЭ — отрицательной и РП + положительной. Опухоли, в которых содержание ЭР ниже 10 фмоль считаются эстрогенотрицательными. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее агрессивное течение. Феномен наличия или отсутствия стероидных рецепторов в первичной опухоли наряду с фактом метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов является прогностическим для женщин с операбельным РМЖ. В клинической практике варианты сочетания этих двух факторов позволяют выделять группы больных РМЖ с различной степенью возрастания неблагоприятных исходов болезни.

Традиционно большое внимание уделяется изучению и выделению новых маркеров пролиферативной активности опухолевых клеток. Пролиферативная активность РМЖ прямо пропорционально коррелирует со степенью гистологической злокачественности, размерами опухоли, наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах и обратно пропорционально связана с рецепторами эстрогенов и прогестерона. Индекс пролиферации определяют пробой с бром-2-дезоксиуридином, который включается в ДНК во время репликации и дает возможность определить количество клеток в фазе синтеза ДНК Индекс пролиферации при РМЖ является независимым прогностическим фактором, определяющим вероятность возникновения раннего рецидива заболевания. Очень перспективным маркером пролиферации считается антиген Ki-67, экспрессирующийся во всех фазах клеточного цикла и характеризующий величину пролиферативного пула. Низкие значения антигена Ki-67 (менее 20%) совпадают с высокими показателями десятилетней выживаемости больных РМЖ.

Согласно современным представлениям о канцерогенезе , в основе злокачественной трансформации клеток лежит активация единичных или множественных клеточных онкогенов или генов-супрессоров. Особый интерес при раке молочной железы представляет онкоген c-erb (HER2/neu) и онкоген bcl-2. Экспрессия белка р185, кодируемого онкогеном HER2/neu определяется иммуногистохимически в 15-30% случаев РМЖ. В 2004 г. получены доказательства о том, что сверхэкспрессия HER2/neu в клетках РМЖ при положительных ЭР + и отрицательных РП — сочетается с резистентностью опухоли к антиэстрогенам (тамоксифену). Сочетание повышенной экспрессии онкогена HER2/neu с отрицательными рецепторами эстрогенов и прогестерона указывает на неблагоприятный прогноз заболевания.

Онкоген bcl-2 определяет механизм клеточной смерти, подавляя апоптоз. Экспрессия bcl-2 связана с благоприятным прогнозом клинического течения РМЖ.

О предсказательном значении гена супрессора р53 свидетельствуют данные о том, что статус р53 может быть решающим при определении чувствительности РМЖ к лучевому и лекарственному лечению.

Изучение молекулярного патогенеза РМЖ позволило установить наличие целого спектра генетических нарушений при спорадическом РМЖ и при так называемом наследственном варианте рака молочной железы, встречающемся в «раковых семьях» в качестве наследственных синдромов. Наследственный РМЖ может проявиться в кровном родстве различными комбинациями опухолей (так называемый интегральный специфический наследственный синдром рака молочной железы).

На сегодняшний день известно, что наследственные мутации в генах системы репарации ДНК и генах-супрессорах, вовлеченных в развитие злокачественных опухолей молочной железы (BRCA1; BRCA2; р53; и др.), определяют предрасположенность к развитию наследственного РМЖ. В этом случае первоначальные мутации происходят в герминальных (половых) клетках с последующими генетическими событиями в эпителиальных клетках-мишенях молочной железы.

Факт семейного накопления РМЖ у трех и более близких родственниц, молодой возраст (преимущественно до 40- 44 лет) выявления заболевания, высокая частота билатерального рака молочной железы являются кардинальными признаками наследственного варианта РМЖ.

Различают несколько уровней этиологической и генетической гетерогенности РМЖ , связанных с особенностями накопления в семьях опухолей других локализаций в комбинации с РМЖ.

Например:

семьи с накоплением рака одной локализации (органоспецифический РМЖ или рак яичников (РЯ));
семьи с накоплением опухолей разных локализаций в репродуктивной системе - синдром РМЖ - рак яичников - рак эндометрия;
семьи с накоплением злокачественных опухолей женской репродуктивной системы и желудочно-кишечного тракта (синдром Линча II).

Из них особенный интерес представляют семьи с накоплением злокачественных опухолей в репродуктивной системе разных локализаций.

Генетический анализ родословных в этих семьях показал высокий коэффициент генетической корреляции между РЯ и РМЖ (r = 0,72), т.е. 72% общих генов формируют предрасположенность к этим двум различным видам злокачественных опухолей.

В настоящее время выявлено более 300 мутаций, локализованных в различных локусах гена BRCA1, картированного на длинном плече 17-й хромосомы, которые дают очень высокий риск возникновения наследственного варианта РЯ и (или) РМЖ. Кроме этого, могут наследоваться мутации генов р53 и эстрогенрецепторного гена (ESR), что также резко увеличивает вероятность развития РМЖ и (или) РЯ. Изменения, связанные с мутациями гена р53 в герминальных клетках, чаще всего приводят к развитию синдрома Ли-Фраумени (РМЖ - опухоль мозга - опухоли костей и мягких тканей).

В отличие от наследственного варианта РМЖ, при спорадическом РМЖ, который встречается вне «раковых семей», мутации гена BRCA1 в соматических клетках встречаются довольно редко и большой роли в канцерогенезе злокачественных опухолей молочной железы в этих случаях не играют.

Кроме синдрома Ли-Фраумени существует еще ряд наследственных болезней и синдромов, на фоне которых развивается РМЖ и РЯ. Это синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Каудена, SBLA-синдром (РМЖ и карцинома коры надпочечников), а также такое иммунодефицитное состояние, как синдром Луи-Бар.

Наряду с BRCA1 существует другой ген-супрессор, более специфичный для РМЖ. Это ген BRCA2, ассоциированный с проксимальным участком 13-й хромосомы. Предполагается, что ген BRCA2 играет важную роль в формировании семейных случаев РМЖ как у мужчин, так и у женщин.

Фундаментальные открытия мутаций в семействе генов BRCA позволили установить, что для BRCA1-ассоциированного РМЖ типичным является присутствие стероидных рецепторов, высокая экспрессия циклина Е, низкая экспрессия циклина D, выраженность мутаций р53, а также отрицательный HER2-neu. Для РМЖ, ассоциированного с геном BRCA2, характерно наличие высокого уровня рецепторов к эстрогенам и прогестерону, а также низкая степень злокачественности опухоли.

Использование для оценки прогноза вышеупомянутых молекулярно- генетических и белковых маркеров (за исключением рецепторов стероидных гормонов) еще находится в рамках экспериментальных исследований и требует доработки методологии их определения.

Рост и распространение рака молочной железы

Рак молочной железы возникает в той части структуры органа, которая представлена дольками и протоками, пронизывающими дольки в направлении к соску. Если опухолевый рост начинается в эпителии протоков и не выходит за базальную мембрану, то процесс обозначают как внутрипротоковый рак in situ. Это интраэпителиальная фаза развития истинного РМЖ, которая в морфологическом значении является пулом злокачественных клеток, ограниченных только эпителием без вовлечения базальной мембраны, неспособных к метастазированию, но потенциально способных к инвазии. Дольковая карцинома in situ вовлекает в процесс как ацинусы долек, так и терминальные отделы протоков. Поэтому при гистологическом исследовании бывает затруднительно отличить этот вариант РМЖ in situ от внутрипротокового рака in situ или от атипической дольковой гиперплазии.

Все другие формы РМЖ являются инвазивными или инфильтрирующими.

Логично предполагать, что для РМЖ этап прохождения стадии in situ является обязательным в естественной биологической истории опухолевого процесса, независимо от того, каким он возникает изначально: моноклональным или сразу поликлональным. Однако точка зрения о том, что эпителиальная опухоль молочной железы неизбежно прогрессирует от атипии к карциноме in situ и далее - к инвазивному раку и последующему метастазированию поддерживается далеко не всеми исследователями. Молекулярно-генетические исследования протоковой карциномы in situ и атипической протоковой гиперплазии продемонстрировали схожие генетические повреждения, свидетельствующие о клональном происхождении этих патологических состояний. Кроме этого, было показано, что неинвазивные (in situ) и инвазивные морфологические изменения при РМЖ имеют идентичные молекулярно-генетические нарушения, т.е. являются ступенями одного патогенетического механизма.

Период времени от гипотетической «первой» раковой клетки до момента смерти больной в результате достижения опухолью «критической» массы получил название «естественной истории» РМЖ. Ее продолжительность зависит от скорости роста первичной опухоли и метастазов, а также от времени начала процесса метастазирования. Пальпаторно опухоль в тканях молочной железы можно определить при размере, превышающем 1 см, когда число клеток в опухоли составляет 10 9 .

С помощью специальных расчетов установлено , что средняя продолжительность доклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8,4 года. Процесс метастазирования РМЖ зависит от интенсивности васкуляризации опухоли. Формирование в опухоли сосудов (ангиогенез) начинается при числе клеток 100-200 при обязательном синтезе ими ангиогенных факторов. С этого момента опухолевые клетки могут проникать в сосудистое русло. Радиоизотопными методами было показано, что выживает не более 0,1% клеток, циркулирующих в сосудах с током крови и лимфы. Таким образом, процесс метастазирования не является случайным, в его основе лежит селекция клонов, благодаря которой часть стволовых опухолевых клеток сохраняет жизнеспособность.

С помощью современных экспериментальных и клинических исследований доказано , что микросреда каждого органа может оказывать позитивное или негативное влияние на процесс имплантации, инвазии, выживаемости и роста метастатических опухолевых клеток. По-видимому, это определяет специфичность метастатического поражения тех или иных органов при прогрессировании опухолевого процесса.

Для некоторой части больных РМЖ характерно наличие оккультных регионарных и отдаленных микрометастазов, точную локализацию которых невозможно определить современными инструментальными методами, но которые обеспечивают раннее прогрессирование опухолевого процесса после радикального хирургического лечения. Этот факт явился основополагающим в создании гипотезы системного развития РМЖ, сформулированной В. Fisher (1965). Ему удалось экспериментально доказать, что гематогенная и лимфогенная диссеминации РМЖ происходят одновременно в связи с наличием большого количества лимфовенозых шунтов. Поэтому наличие метастазов в регионарных подмышечных лимфатических узлах можно рассматривать как показатель системного распространения опухолевого процесса. Исключением являются редкие случаи, когда опухоль еще не приобрела метастатический фенотип и осталась локализованным заболеванием.

Размер первичной опухоли (Т) в молочной железе дает представление о своевременности диагностики заболевания и потому является важным прогностическим критерием, определяющим вероятность регионарного метастазирования. По различным данным, частота регионарных метастазов даже при минимальных опухолях (менее 1 см) колеблется от 10 до 24%. Это означает, что угроза регионарного метастазирования реальна при клинически непальпируемых лимфатических узлах (N0). Именно поэтому в настоящее время разрабатывается ряд методик более точного дооперационного и субоперационного определения состояния регионарных лимфатических узлов.

Локализация опухоли в молочной железе влияет на выбор лечебной тактики, объема операции и направления разреза кожи. Опухоли, расположенные во внутренних отделах молочной железы, имеют тенденцию к метастазированию в парастернальные лимфатические узлы (примерно в 1/3 случаев), причем этот лимфатический коллектор может быть единственным с признаками метастатического поражения. Опухоли, локализующиеся в центре молочной железы (ареолярная зона), отличаются самой высокой частотой регионарного метастазирования. Опухоли, находящиеся в зоне субмаммарной складки, метастазируют не только в парастернальные лимфатические узлы, но также по лимфатическим сосудам брюшной стенки и коронарной связки в печень, забрюшинные и паховые лимфатические узлы.

Тип роста опухоли определяет клиническую форму заболевания .

Выделяют

узловатые и
диффузные формы РМЖ.

Узловатые формы , в свою очередь, подразделяются на отграничение и местно-инфильтративно растущие. Для узловатых отграничение растущих форм РМЖ характерно медленное течение заболевания, менее выраженная интенсивность метастазирования, чем для инфильтративных.

Опухоли инфильтративного типа чаще встречаются у женщин пременопаузального возраста и прогностически весьма неблагоприятны.

Диффузные формы . В зависимости от преобладания тех или иных симптомов среди диффузных форм РМЖ различают отечные, диффузно- инфильтративные и лимфангитические формы. Отдельно выделяют воспалительные формы РМЖ (мастито- и рожистоподобные раки) и так называемый «панцирный» рак, отличающийся очень быстрым, иногда молниеносным течением и высокой резистентностью к лечебным воздействиям. Следует отметить, что отек молочной железы может быть обусловлен не только сдавлением основных лимфатических коллекторов (подмышечного, подключичного) метастатическими лимфатическими узлами, но также наличием опухолевых эмболов в лимфатических сосудах и сплетениях тканей молочной железы. С появлением отека и (или) гиперемии кожи молочной железы РМЖ следует рассматривать как системное заболевание. Отек руки на стороне поражения свидетельствует о значительном распространении опухолевого процесса и нецелесообразности хирургического лечения.

Таким образом, состояние лимфатических узлов - это самый важный фактор, определяющий не только степень распространения опухолевого процесса, клинический прогноз, но и лечебную тактику. Наличие метастазов в 4 и более подмышечных лимфатических узлах или одиночное поражение подключичных, парастернальных лимфатических узлов коррелирует с плохим прогнозом заболевания, а метастатическое поражение надключичных лимфатических узлов почти всегда сопряжено с генерализацией опухолевого процесса.

Классификация рака молочной железы

Анатомические и биологические характеристики опухоли имеют фундаментальное значение для создания современных классификаций РМЖ. Наличие единой классификации опухолей, согласованной на международном уровне и приемлемой в равной мере для специалистов различного профиля, позволяет всем, кто работает над проблемой рака молочной железы, сопоставлять данные диагностики и результатов лечения по единому стандарту.

Гистопаталогическая классификация
опухолей молочной железы

В настоящее время принято использовать гистологическую классификацию ВОЗ (1984).

A. Неинвазивный рак (in situ):

внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ·,
дольковый (лобулярный) рак in situ. B. Инвазивный рак (инфильтрирующая карцинома):
протоковый;
дольковый;
слизистый (муцинозный);
медуллярный (мозговидный);
тубулярный;
апокриновый;
другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).

С. Особые (анатомо-клинические) формы:

рак Педжета;
воспалительный рак.

К наиболее благоприятным по течению и прогнозу относят рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный. Менее благоприятным прогнозом отличается РМЖ с метаплазией и рак Педжета. Эти формы составляют не более 10-15% от всех РМЖ. Большая часть РМЖ приходится на долю протокового инфильтрирующего рака и рака с преобладанием внутрипротокового компонента (около 60%), а также долькового инфильтрирующего рака (около 25%), который имеет тенденцию к мультицентричности и двустороннему поражению молочных желез.

ΤΝΜ-классификация

В настоящее время используется Международная классификация опухолей по системе ΤΝΜ (1997). Стадия рака устанавливается при первичном обследовании больной, а затем уточняется после операции (ρΤΝΜ).

Т - первичная опухоль

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО - опухоль в молочной железе не определяется.
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома, или болезнь Педжета соска без определяемой опухоли.

Примечание. Сочетание болезни Педжета с определяемой опухолью классифицируется по размерам последней.
Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении.
T1mic - микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении.

Примечание. Микроинвазией считают распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны с очагами менее 0,1 см. Если очаги микроинвазии множественные, классифицируется наибольший по размеру очаг (нельзя суммировать размеры микроочагов). Наличие множественных очагов микроинвазии следует отмечать дополнительно.

Т1а- опухоль от 0,1 см до 0,5 см в наибольшем измерении.
T1b - опухоль от 0,6 см до 1 см в наибольшем измерении.
T1c - опухоль от 1,1 см до 2 см в наибольшем измерении.
Т2 - опухоль от 2,1 см до 5 см в наибольшем измерении.
ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении.
Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу.

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы и переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц.

Т4а - распространение на грудную стенку.
Т4b - отек (включая симптом «лимонной корки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы.
Т4с - признаки, перечисленные в 4а и 4Ь вместе.
T4d - воспалительная форма рака молочной железы.

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательная и нет локализованной опухолевой массы, используется категория рТХ при патогистологической классификации и категория T4d при клинической классификации. Втяжение кожи, втяжение соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4b и T4d, могут оцениваться как Τ1, Т2, или Т3.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1- метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения.
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах (узле) на стороне поражения, фиксированных друг с другом или с другими структурами.
N3 - метастазы в парастернальных лимфатических узлах на стороне поражения.

М - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
Μ1 - имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.

G - степень злокачественности опухоли
по Bloom-Richardson

G1 - опухоль с высокой степенью дифференцировки.
G2 - опухоль со средней степенью дифференцировки.
G3 - опухоль с низкой степенью дифференцировки и недифференцированная.

Степень злокачественности является важным прогностическим фактором для развития местного рецидива РМЖ. У женщин со степенью злокачественности опухоли I или II местный рецидив возникает только у 5% пациенток в течение первых пяти лет после радикального лечения. При III степени злокачественности опухолей молочной железы частота местного рецидива в эти сроки достигает 10%.

Группировка по стадиям
Стадия 0		N0	М0
Стадия 1	Т0	N0	М0
Стадия 2А	Т0	N1	М0
	Т1	N1	М0
	Т2	N0	М0
Стадия 2В	Т2	N1	М0
	ТЗ	N0	М0
Стадия ЗА	Т0	N2	М0
	Т1	N2	М0
	Т2	N2	М0
	Т3	N1	М0
	Т3	N2	М0
Стадия ЗВ	Т4	N0	М0
		N1	М0
		N2	М0
Стадия ЗС	Любая Т	N3	М0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	При наличии M1

Международная классификация болезней (МКБ-10).

C50 Злокачественное новообразование молочной железы

C50.0 Соска и ареолы
C50.1 Центральной части молочной железы
C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 Подмышечной задней части молочной железы
C50.8 Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C50.9 Молочной железы неуточненной части

D50 Железодефицитная анемия

D50.0 Железодефицитная анемия вторичная вследствие потери крови (хроническая)
D50.1 Сидеропеническая дисфагия
D50.8 Другие железодефицитные анемии
D50.9 Железодефицитная анемия неуточненная

13398 0

По данным многочисленных публикаций, этиология и патогенез РМЖ сложны и определяются сочетанием многих факторов. Гормональная регуляция функции молочных желез значительно сложнее, чем эндометрия. Помимо эстрогенов и прогесторона, развитие молочных желез в пубертатном периоде, их функция во время беременности, лактации и вне их, инволюция в постменопаузе регулируются но меньшей мере 15 гормонами (гормон роста, тироксин, кортизол, инсулин и др.).

Дефицит любого из этих гормонов компенсируется повышенной секрецией пролактина, которая регулируется эстрогенами и пролактипингибирующим фактором гипофиза. Исходя из этих представлений, развитие дисплазии эпителия протоков и долек молочных желез связано с гиперэстрогенией или гиперпролактинемией. Роль хронической гиперэстрогепии подтверждается в наблюдениях развития РМЖ па фоне заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе. И наоборот, овариэктомия, произведенная в репродуктивном возрасте (до 45 лет) по поводу различных гинекологических заболеваний (исключая опухоли яичников), снижает риск развития РМЖ.

Ожирение и гиперлипидемия, связанные с особенностями диеты и повышением гипоталамической активности, играют несомненную роль в патогенезе РМЖ в связи с повышенной ароматизацией андростендиона в эстрон и превращением астропа в тканях-мишенях в эстрадиол. Между тем определение отдельных эндокринологических параметров у больных РМЖ и сравнение их с показателями в контрольной группе не позволили прийти к определенным заключениям. Даже гиперэстрогения и ожирение, главные звенья патогенеза РЭ, у больных РМЖ варьируют от случая к случаю. Ситуация прояснилась, когда была обоснована концепция о патогенетической неоднородности РМЖ.

Dе Waard (1969) считал, что в патогенезе РМЖ у женщин репродуктивного возраста ведущая роль принадлежит повышению секреции яичниками эстрадиола, а в ностменопаузе — обменным нарушениям (ожирение, сахарпый диабет) и гиперэстрогении надночечникового генеза. В. М. Дильман (1983) разделил РМЖ на 4 тина в зависимости от признаков, отражающих состояние гипоталамической активности: I тип - РМЖ молодых (возраст до 35 лет, эстрогеннезависимый); II - пременопаузальпый возрастной пик к 50 годам, острогензависимый); III - менонаузальный с типичными признаками гипоталамической активности и IV - РМЖ пожилых, характеризующийся вторичным снижением гипоталамической активности.

На основании тщательных клинико-эндокринологических сопоставлений Р. Ф. Семиглазов (1983) разработал концепцию о существовании четырех различпых форм РМЖ: I - тиреоидная форма (возраст до 35 лет, признаки гипоториоза); II - овариальная форма (возраст 35-49 лет, нарушения функции яичников); III - надпочечпиковая форма (возраст 50-59 лет, нарушения стероидной функции падпочечпиков); IV - инволютивная форма (возраст старше 60 лет). Как отмечает В. Ф. Семиглазов (1983). новый патогенетический подход к РМЖ позволил усовершенствовать методику формирования групп риска па основании учета функциональных наследственно-конституциональпых и эндокринно-обменных факторов. Это дало возможность усовершенствовать методы первичного выявления, лечепия и ре абилитации больных РМЖ.

Е. В. Цырлипа и соавт. (1983) провели анализ показателей адаптационного, энергетического и репродуктивного гомеостата и содержания ре -центоров эстрадиола при двух часто встречающихся тинах РМЖ - овариальном и надпочечпиковом. Больные с надпочечниковой формой РМЖ но сравнению с овариальной отличаются выраженной резистентностью гипоталамуса к торможению дексаметазоном, относительным повышением секреции кортизола (обладающего иммунодепрессивным действием). В энергетическом гомеостате при падпочечниковой форме РМЖ более выражены гиперлинидемии и снижение толерантности к глюкозе, чем при овариальпом типе. Овариальный тип отличался от падпочечпиковой формы выраженной гиперэстрогенией. Уровень рецепторов эстрадиола во фрагментах ткани РМЖ при тиреоидной форме оказался минимальным - 6,3 фмоль/мг, а затем с возрастом увеличивался: при овариальной форме - 36,6 фмоль/мг, надпочечниковой - 74,1 фмоль/мг.

ФАКТОРЫ РИСКА

Существует обширная литература по вопросу о факторах риска РМЖ, которая не лишена противоречий. На основании сводных данных, приводим следующие факторы:

1) пол (99% У женщин);

2) возраст (85% старше 40 лет);

3) РМЖ у матери, бабушки, теток, сестер;

4) кистозный фиброаденоматоз молочной железы (относительный риск - ОР - 5);

5) ранее был рак одной молочпой железы (ОР - 5);

6) нерожавшие по сравнению с рожавшими (ОР - 3);

7) первые роды после 34 лет (ОР - 5);

8) аборты после 35 лет (ОР - 2);

9) менархе ранее 12 лет (ОР- 1,3);

10) менопауза после 50 лет (ОР-1,5);

11) высокий социально-экономический уровень (ОР - 2);

12) холодный климат (ОР-1,5);

13) европейцы но сравнению с азиатами (ОР - 5);

14) богатая жирами диета (ОР - 3);

15) ожирение (ОР - 2,0);

16) ожирение, сахарный диабет, гипертония (ОР - 3);

17) хронические психологические стрессы (ОР- 2);

18) больные, леченные по поводу рака яичников, эпдометрия, толстой кишке.

В связи с наличием большого числа факторов риска необходимо уточнить условия, снижающие риск РМЖ. К ним относятся: нормальная менструальная функция, характеризующаяся двухфазным овуляторным циклом; первые роды до 20 лет и кормление грудью; отсутствие в анамнезе абортов и больших перерывов между 1-й и 2-й беременностями; диета с умеренным содержанием жиров и рафинированных углеводов.

Отличительной: особенностью патогенетической концепции В. Ф. Семиглазова (1983) является установление возрастных различий при определении роли отдельных факторов риска. В возрасте до 35 лет риск РМЖ повышается при: гипотиреоидном увеличении щитовидной железы; позднем (посте 16 лет) менархе; поздних (после 28 лет) первых родах; РМЖ у родственниц по материнской линии; кистозном фиброаденоматозе с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия; интрадуктальных папилломах, цистаденопапилломах.

У женщин 35-49 лет факторами риска РМЖ могут быть: раннее менархе, нарушение менструальной, детородной и половой функций, хроническое воспаление придатков матки, РМЖ в семейном анамнезе, заболевания печени, гиперплазия молочных желез.

В возрастной группе 50-59 лет риск РМЖ повышен при: ожирении, сахарном диабете, гипертонической болезни, рождении крупного плода; поздней (после 50 лет) менопаузе; миоме матки; злокачественных опухолях женских половых органов в семейном анамнезе.

У женщин старше 60 лет факторами риска РМЖ могут быть: длительный репродуктивный период, поздние первые и последние роды; длительное (более 10 лет) отсутствие половой жизни в репродуктивном периоде; сочетание ожирения, сахарного диабета, гипертопической болезни; злокачественные опухоли органов репродуктивной системы в семейном анамнезе. Как показали исследования В.Ф. Семиглазова (1983), в группу риска относит женщин с тремя факторами и более, характерными для каждой возрастной группы (около 20% по отношению ко всем обследованным). Это позволяет в 5 раз сократить показания к маммографии и активно выявить РМЖ у 51 больной, причем минимальные непальпируемые формы (до I см в диаметре) составили 75%.

Рак молочной железы - злокачественная опухоль, обычно из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Частота рака молочной железы в России - 46 на 100 000 женского населения.

Этиология. Факторы риска:
1) наличие рака молочнои железы у прямых родственников;

2) раннее менархе;
3) позднее наступление менопаузы;
4) поздние первые роды (после 30 лет), не рожавшие женщины;

5) фиброкистозная мастопатия при наличии атипической гиперплазии эпителия;
6) внутрипротоковый или дольковый рак in situ в анамнезе (инвазивный или неинвазивный);
7) Повышение эстрогенной активности (избыточный синтез половых гормонов или введение их в организм по медицинским показаниям стимулируют пролиферацию эпителия молочных желез, способствуют развитию его атипии).
8) Хронические воспалительные процессы в женских половых органах, послеродовые маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции.Международная классификация рака молочной железы по системе TNM (1997 г.)

Т - первичная опухоль

Тх - первичная опухоль не выявлена

Tis - преинвазивная карцинома: интрадуктальная или дольковая карцино

ма in situ; болезнь Педжета (поражение соска без наличия опухоли)

Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый

узел, классифицируется по его размерам

Т.1 - опухоль менее 2 см в наибольшем измерении

T.I mic - микроинвазия 0,1 см и меньше в наибольшем измерении

Т.1а - опухоль более 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении

Т. lb - опухоль более 0,5 см, но не более 1 см в наибольшем измерении

Т. 1с - опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении

Т.2 - опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении

Т.З - опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т.4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу

Т.4а - распространение на грудную стенку

Т.4Ь - отек (включая "лимонную корочку"), или изъязвление кожи мо

лочной железы, или сателлиты в коже железы

Т.4с - признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь

T.4d - воспалительная карцинома

N - Регинарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфа

тических узлов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах на

стороне поражения

N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных

на стороне поражения.

N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы

на стороне поражения

М - Отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов

Ml - имеются отдаленные метастазы

Примечание. Степень Т и N уточняется при гистологическом исследова

нии опухоли и удаленных лимфатических узлов.

Клинические стадии (основаны на TNM)

0 стадия (Т N0 МО).

1 стадия - опухоль менее 2 см в диаметре, нет поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость 85 % (Т1 N0 МО).

IIа стадия - опухоль 2-5 см в диаметре. Пальпируются подвижные под мышечные лимфатические узлы, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 66 % (ТО N1 МО, Т1 N1 МО, N0 МО).

IIb стадия (Т2 N1 МО, ТЗ N0 МО).

IIIа стадия - опухоль более 5 см, возможно локальное прорастание, пальпируются лимфатические узлы за пределами подмышечной области, отдаленных метастазов нет. Пятилетняя выживаемость 41 % (ТО N2 МО, Т1

N2 МО, Т2 N2 МО, ТЗ N1-2M0).

IIIb стадия (Т4 любая N МО, любая Т N3 МО).

IV стадия характеризуется отдаленными метастазами. Пятилетняя выжи ваемость 10 % (любая Т любая N Ml).

Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечеб ные мероприятия.

У з л о в а я ф о р м а . При этой форме рака пальпируется узел плотной консистенции, чаще безболезненный, с неровной поверхностью и нечеткими контурами.
Симптом Кенига - опухоль не исчезает при переводе пациентки из положения сидя в положение лежа.

Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака.
Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительнотканные связки.

По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи - симптом "умбиликации".

Симптом "лимонной корки" является признаком распространения опухолевого процесса в глубоких кожных лимфатических щелях; при этом появляется отек, а на коже над опухолью резко выступают поры потовых желез.

Полная неподвижность опухоли свидетельствует о значительной сте пени прорастания опухоли в грудную стенку (симптом Пайра).

Для определения связи опухоли с соском его фиксируют пальцами одной руки, а пальцами другой руки (плашмя) опухоль прижимают к грудной стенке. При смещении соска опухоль остается неподвижной, следователь но, связи с соском нет; если опухоль смещается вместе со смещаемым со ском, имеется прорастание, инфильтрация протоков (симптом Пибрама).

Деформация соска, его втяжение выявляются при явном распространенииопухоли по протокам. Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска.

Д и ф ф у з н ы е ф о р м ы. Различают отечно-инфильтративную форму, воспалительную (маститоподобный, рожистоподобный рак), панцирный

рак, рак Педжета.

1. Отечно-инфильтративная форма рака чаще развивается у молодых женщин в период беременности и лактации. Течение острое. Боль чаще от сутствует. Быстро увеличиваются размеры уплотненного участка (узла) молочной железы. Характерен отек ткани молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим

сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы.

2. Воспалительный (маститоподобный ) рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Заболевание проявляется подъемом температуры тела, увеличением и плотностью отдельного участка или всей молочной железы, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы.

3. Рожистоподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, местным повышением температуры, краснотой кожи в виде пятна с неровными, языкообразными краями, напоминающими рожистое воспаление. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангиит).

4. Панцирный рак - плотная инфильтрация кожи над молочной железой. При этой форме раковые клетки распространяются на железистую ткань, кожу и подкожную жировую клетчатку железы. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминающая панцирь. Иногда процесс распространяется на вторую молочную железу.

5. Рак соска молочной железы (рак или болезнь Педжета - 3-5 %) - поверхностный рак соска и ареолы молочной железы, проявляющийся гиперкератозом вследствие интрадермального роста опухоли, а также экземоподобными изменениями кожи с участками изъязвления.

При обследовании выявляют трудно отличимое от истинной экземы экземоподобное поражение кожи, сопровождающееся зудом, гиперемией, мокнутием соска, образованием корочек, чешуек, поверхностных кровоточащих язвочек; обнаруживают также деформацию соска или его разрушение, пальпируемую опухоль в железе.

Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются поздно.

Клиническая картина и диагностика . В доклинической стадии выявление опухоли возможно при ультразвуковом исследовании и маммографии.
При этом обнаруживают опухоли или скопление микрокальцинатов диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда это происходит неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период опухоль обычно уже имеет диаметр 2- 5 см.

Группа повышенного риска подлежит диспансеризации:
1) женщины старше 35 лет;
2)лица с дисгормональными заболеваниями молочных желез;
3) оперированные в прошлом по поводу заболеваний молочной железы;
4) страдающие заболеваниями матки, яичников и маточных труб (придатков матки), дисменореей;
5) женщины, у которых в ходе массового профилактического обследования обнаружены затемнения на флюорограмме;
6) имеющие отягощенную по раку молочной железы наследственность.

При этом проводят: осмотр, УЗИ и маммографию - для дифференциальной диагностики пальпируемых уплотнений в молочной железе.

Для уточнения диагноза производят тонкоигольную биопсию под контролем УЗИ или маммографии, при необходимости - секторальную резекцию молочной железы, позволяющую также выбрать тот или иной вид лечения.

Хирургическое лечение – ведущий метод.

В зависимости от стадии развития опухоли производят последующие операции:

1) радикальная мастэктомия по Холстеду - удаление молочной же

лезы единым блоком вместе с большой и малой грудными мышцами, удалением подмышечных лимфатических узлов;

2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных лимфатических

4) субкутанная мастэктомия;

5) квадрантэктомия;

6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину).

Опыт последних 15-20 лет показал, что наиболее щадящей операцией, позволяющей получить отличный косметический результат без ущерба для радикальности и пятилетней выживаемости, является лампэктомия и модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти
Л а м п э к т о м и я - удаление опухоли I-II стадии с окружающим ее венчиком здоровой ткани железы размером до 2 см от края пальпируемого новообразования. При этом накладывают один шов на здоровую ткань железы, расположенную непосредственно над опухолью (но не через опухоль!). Потягивание ткани железы вверх за нити наложенного шва облегчает иссечение и удаление опухоли с окружающей здоровой тканью

Следует обеспечить самый тщательный гемостаз и не дренировать рану. Полость раны заполнится экссудатом и заживет без деформации рубца и железы, что обеспечивает хороший косметический результат.
После завершения лампэктомии через отдельный разрез удаляют регионарные подмышечные лимфатические узлы I-III уровня. Для этой цели проводят поперечный разрез от края большой грудной мышцы до края широчайшей мышцы спины, отступив на три пальца ниже подмышечной ямки. Некоторые хирурги предпочитают продольный разрез по краю большой грудной мышцы до подмышечной ямки. После мобилизации краев раны удаляют лимфатические узлы I-II или I-III уровня. Рану дренируют. Дренаж подключают к аспиратору, что уменьшает возможность образования се-ромы и обеспечивает плотный контакт отсепарованных кожных лоскутов с грудной стенкой. Для оценки правильности удаления опухоли препарат снаружи окрашивают чернилами. Затем его разрезают и делают отпечатки на бумаге, при этом выявляя, что краска осталась только на здоровой ткани, расположенной по периферии опухоли, а опухоль не повреждена. Окончательное заключение по этому поводу дает морфологическое исследование препарата. В послеоперационном периоде проводят химиотерапию, облучение, в некоторых случаях ограничиваются только оперативным лечением.

По эффективности лампэктомия не уступает более радикальным оперативным вмешательствам.

Р е з е к ц и я к в а д р а н т а (к в а д р а н т э к т о м и я) . При этой операции удаляют квадрант молочной железы, содержащий опухоль. Затем, произведя отдельный разрез, удаляют лимфатические узлы I- III уровня из подмышечной ямки. Оперативное лечение сочетают с лучевой терапией. Изучение отдаленных результатов показало, что эта операция не уступает по эффективности радикальной мастэктомии по Холстеду.

М о д и ф и ц и р о в а н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я п о

П э й т и . Эта операция стала более широко применяться начиная с 70-80-х годов. В отличие от радикальной мастэктомии по Холстеду при модифицированной радикальной мастэктомии по Пэйти производят два полуовальных, окаймляющих железу поперечных разреза от парастернальной до среднеаксиллярной линии. Из этого разреза удаляют железу вместе с фасцией большой грудной мышцы, саму мышцу оставляют на месте. Для улучшения доступа к лимфатическим узлам подмышечной ямки малую грудную мышцу удаляют (по Пэйти), или пересекают (по Маддену), или оттягивают в медиальном направлении для улучшения доступа к лимфатическим узлам III уровня. Таким образом, молочную железу удаляют единым блоком вместе с регионарными лимфатическими узлами. Рану дренируют и зашивают. Дренаж подключают к аспиратору. Сохранение большой грудной мышцы делает эту операцию менее травматичной и более приемлемой в функциональном и в косметическом отношении.

Р а с ш и р е н н а я р а д и к а л ь н а я м а с т э к т о м и я по У р б а н у от

личается от операции Холстеда только тем, что при ней дополнительно удаляют парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Для доступа к ним резецируют два-три реберных хряща по парастернальной линии. Несмотря на кажущуюся суперрадикальность, отдаленные результаты этой операции не лучше результатов мастэктомии по Холстеду.

Поэтому ее применяют очень редко, при выявленных с КТ метастазах в парастернальные лимфатические узлы.

П о д к о ж н а я (с у б к у т а н н а я) м а с т э к т о м и я и п р о с т а я м а с т э к т о м и я применяются редко, по специальным показаниям.
Лечение рака I и II стадий – проводят модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти, лампэктомию и квадрантэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов с последующей химиотерапией или облучением
Рак молочной железы in situ разделяют на лобулярный неинвазивный рак и неинвазивную протоковую карциному.

Лечение протоковой карциномы in situ - образует микрокальцинаты на маммограмме, что позволяет распознать его, может давать микрометастазы.

При обнаружении микрокальцинатов размером до 25 мм необходимо производить лампэктомию; если зона микрокальцинатов более 25 мм, необходимо производить модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти с последующей химиотерапией или облучением в зависимости от морфологии опухоли. Мастэктомия дает 100 % излечение.

Лечение лобулярной карциномы in situ. лобулярный неинвазивный рак может появиться в любой части железы, часто дает двустороннее поражение, не обнаруживается при маммографии, не дает метастазов. Одна группа хирургов и пациенток (54-55 %) считает, что надо ограничиться наблюдением за динамикой развития болезни. Вторая группа (33 %) рекомендует производить одностороннюю мастэктомию. Третья группа (9 %) рекомендует двустороннюю мастэктомию, учитывая возможность двустороннего поражения. Большинство же считают целесообразным производить регулярное наблюдение и принимать решение об оперативном лечении в связи с изменением течения болезни.

С е к т о р а л ь н а я р е з е к ц и я м о л о ч н о й ж е л е з ы. Применяется в исключительных случаях у крайне тяжелобольных и больных старческого возраста, не способных перенести мастэктомию. Операция может быть дополнена облучением или химиотерапией.

В ближайшем послеоперационном периоде возможны такие осложнения, как кровотечение, гематома, лимфорея, отек (лимфедема) верхней конечности. Лимфедема конечности на оперированной стороне наиболее часто наблюдается после радикальной мастэктомии по Холстеду.

П л а с т и к а м о л о ч н ы х ж е л е з - наружными или имплантируемыми протезами из синтетических материалов, а также предпочтительно - пластика молочных желез перемещением на место удаленной железы миокутанных лоскутов. Для этих целей перемещают одну или обе прямые мышцы живота вместе с жировой тканью и кожей гипогастрия или перемещают лоскут из широчайшей мышцы спины вместе с кожей, сочетая с имплантацией синтетического протеза.

Адъювантная терапия рака молочной железы

Химиотерапия .

Схемы химиотерапии многочисленны. Наиболее часто применяются следующие:
1) FAC (фторурацил, адриамицин, циклофосфан);
2) FEC (фторурацил, эпирубицин, циклофосфан);
3) CAF (циклофосфан, адриамицин, фторурацил);
4) CMF (циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

Гормонотерапия применяют преимущественно при опухолях с положительными эстрогенрецепторами.

Сначала назначают антиэстрогены (тамоксифен и его аналоги), затем ингибиторы ароматазы (аминоглютатимид), прогестины, андрогены (тестостерон, сустанон, тестолактон и др.).

Удаление яичников (оофорэктомия, кастрация) -в настоящее время применяют в случаях безуспешного применения тамоксифена.

Лучевая терапия Большинство специализированных клиник предпочитает только послеоперационное облучение.
Показания к предоперационной лучевой терапии: большие опухоли (более 5 см), диффузные формы рака и отек молочной железы, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Облучение проводится в течение 5 дней (разовая доза 4-5 Гр, суммарная - 25 Гр).
Послеоперационная лучевая терапия имеет целью уменьшение местных рецидивов после лампэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии, при обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы после операции, при неполном удалении лимфатических узлов (разовая доза на очаг 2 Гр, суммарная очаговая доза 46-48 Гр и на оставшуюся после лампэктомии железу или на рубец после модифицированной радикальной мастэктомии до 50 Гр).

Саркома молочной железы - неэпителиальная злокачественная опухоль(около 1 % всех злокачественных опухолей этого органа), выявляющаяся в молочной железе при пальпации в виде плотного практически безболезненного узла с четкими границами, длительное время остающимися четкими. В поздние сроки опухоль прорастает в окружающие ткани, становится интимно спаянной с соском, большой грудной мышцей и кожей. Появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркомы достигают большой величины, состоят из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.

При проведении лечения соблюдают те же принципы, что и при лечении рака молочной железы.

Развитие рака молочных желез у животных наблюдается также в результате нарушения функции яичников при односторонней кастрации, резекции и облучении яичников и пр. В результате этих воздействий в яичниках развиваются фолликулярные кисты, обусловливающие гиперэстрогенизацию, а позже возникают изменения в молочных железах (фиброаденома, мас-топатия, рак и опухоли яичников) и эндометрии.

Мнение о дисгормональных влияниях и в первую очередь о повышении эстрогенной активности как одной из основных причин развития мастопатии и рака молочных желез разделяет много ученых. Установлено, что эндокринные влияния, оказывающие стимулирующее действие на процессы пролиферации эпителия в молочных железах, зависят от сложного взаимодействия гормонов яичников (фолликулярного и лютеинового), гормонов коры надпочечников и гонадотропных гормонов гипофиза, в первую очередь от фолликулостимулирующего гормона,(ФСГ). Коррелятивная выработка этих гормонов осуществляется за счет влияний, исходящих со стороны гипоталамической

области и коры головного мозга. При различных дисгормональных расстройствах первично может страдать функция не только яичников, но и надпочечников, гипофиза или гипоталамуса (в связи с общими заболеваниями тт. интоксикациями). Учесть все эти вредные влияния, имевшие место в прошлом у больных мастопатией и раком молочных желез, в каждом случае невозможно. Наиболее ранимы и подвержены различным грубым внешним воздействиям яичники (хронические и острые воспалительные процессы); по-видимому, их дисфункция чаще всего является основой патогенеза предопухолевых заболеваний и рака молочных желез у женщин.

По данным М. Н. Жактаева и О. В. Святухиной (1972), основанным на изучении овариально-менструальной функции п состояния половых органов у 500 больных мастопатией, 500 больных раком молочной железы и 1000 здоровых женщин (см. с. 617), выявлено, что различные нарушения менструальной функции обнаружены соответственно у 81,3; 73 и 15,2%, а гинекологические заболевания в анамнезе-у 52,2, 58,6 п 34,4 «/о (в момент обследования гинекологические заболевания обнаружены соответственно у 33,4; 36,8 и 5,5%).

Эти данные свидетельствуют о более частом и более длительном периоде патологических состояний, а следовательно, и патогенетических влияний со стороны яичников на молочные железы женщин, страдающих мастопатией и раком молочной железы. По-видп-мому, своевременное полное излечение от воспалительных процессов придатков и матки может предохранять от развития патологических состояний в молочных железах.

Вирусная природа рака молочных желез человека не доказана. Только у мышей чистых линий выявлен фактор молока, названный вирусом Битнера. Однако происхождение этого вируса до сих пор не уточнено. Одни авторы считают вирус Бит-нера экзогенным, а другие - эндогенным фактором, развивающимся за счет изменения эндогенных белков (Л. Л. Зпльбер, 1946; Л. М. Шабад, 1947; Bittner, 1939, и др.). Имеются работы, свидетельствующие о наличии большого количества фактора молока у самцов, однако рак молочных желез у них не встречается. Если же самцам вводить эстрогены, то у них возникает рак молочных желез (Е. Е. Погосянц; Shimkin, и др.). Однако наличия фактора молока недостаточно для возникновения рака молочных желез. Лишь при изменениях эндокринного статуса можно у подопытных животных повысить или резко снизить частоту развития опухолей. Фактор молока у других видов животных и у человека до сих пор не установлен.

Значение фактора наследственности для развития рака молочной железы изучено недостаточно. Имеются сообщения о том, что среди близких родственниц больных этот вид злокачественных опухолей встречается чаще, чем другие. По данным С. А. Холдина (1962), Е. Б. Полевой (1975), Winder, McMahon (1962) и др. рак молочных желез встречается иногда у нескольких сестер, матери и дочерей и т. д. Причины этих факторов неизвестны. Е. Б. Полевая сообщает, что дочери женщин. Рак молочной железы (РМЖ) – злокачественное поражение тканей молочной железы, обычно ее протоков и долек.

Эпидемиология.
Недоброкачественные опухоли грудных желез являются наиболее распространенным раком после рака кожи и составляют 16% всех онкологических заболеваний среди женского населения. За последние 25 лет в России отмечается существенный прирост этой патологии, по разным регионам – от 150 до 200% и выше, от показателей до 1985 года. Рак молочной железы встречается и у мужчин, но не сопоставимо в меньших количествах, чем у женщин. Наибольшей опасности заболеть раком груди подвергаются женщины старше 50 лет, на которых приходиться 80% всех случаев этого заболевания.

Этиология и патогенез.
Не смотря на то, что причины развития опухоли молочной железы до конца не известны, в научных кругах есть мнение, что этот тип рака может возникать из-за сочетанного действия нескольких факторов риска, среди которых:

Возраст. Риск онкологического поражения одной или обеих грудных желез увеличивается с возрастом. Заболевание очень редко возникает у женщин младше 35 лет, и 8 из 10 случаев приходиться на женщин в возрасте 50 лет и старше.
Случаи рака и некоторых других патологий груди в анамнезе пациентки. Риск развития РМЖ повышается в 3-4 раза, если женщина имела в прошлом одно из нижеперечисленных заболеваний, нарушений и состояний:
Предрак молочной железы, в том числе протоковую карциному (DCIS);
Очаговую карциному (LCIS);
Атипичную протоковую гиперплазию;
Лечение лучевой терапией по поводу лимфомы Ходжкина в молодом возрасте;
Плотную ткань молочной железы (когда грудь состоит в основном из железистой и соединительной ткани с очень небольшим количеством жировой ткани).
Гормональные факторы. Риск РМЖ повышается при условии, если вы:
Старше 50 и принимаете препараты заместительной гормональной терапии на основе эстрогена или прогестерона более 10 лет;
Не имеете детей или рожали после 30 лет;
Не кормили грудью совсем или кормили менее года после рождения ребенка;
Имеете менархе ранее 12 лет или позднюю менопаузу (после 50);
Принимаете противозачаточные таблетки.

Факторы образа жизни.
Злоупотребление алкоголем. Длительное употребление спиртосодержащей продукции приводит, как правило, к повреждениям печени. Это напрямую увеличивает риск развития недоброкачественной опухоли груди, так как печень помогает контролировать уровень эстрогенов.Лишний вес. После менопаузы жировые отложения являются основным источником эстрогенов. Если женщина имеет избыточный вес, уровень этих гормонов в организме может значительно повышаться, что, в свою очередь, повышает риск РМЖ.Курение.Генетические факторы (семейный ананез). Только 5-10% случаев злокачественных опухолей молочных желез связаны с унаследованным онкогеном BRCA1 или BRCA2. При условии, если у нескольких кровных родственников есть рак женской половой сферы или груди, можно подозревать наследование генетического дефекта.Классификация.Рак молочной железы описывается по четырем классификационным схемам, каждая из которых рассматривает разные критерии и служит для различных целей: - гистологическое описание; - степень дифференцированности (низкий, высокий и средний классы); - статус белков и экспрессии генов; - стадия опухоли по градации TNM. В настоящее время рак груди должен классифицироваться в первую очередь по гистологическому типу.

1.1 Местно-распространенные (неинвазивные) типы опухоли (предрак).

Протоковая карцинома in situ; - лобулярная карцинома in situ. 1.2 Инвазивные типы (собственно рак). - протоковая инвазивная опухоль (встречается в 80% случаев); - дольковая инвазивная опухоль (в 10%). 1.3 Редкие типы рака груди. - воспалительный; - тройной негативный. 1.4 Крайне редкие типы рака груди. - рак Педжета (поражается ареола и сосок); - тубулярный; - муцинозный; - медуллярный.

Клиника и симптоматика.
Субъективные симптомы при начальных этапах рака груди практически отсутствуют, чаще всего опухоль обнаруживается случайно самой женщиной или ее партнером в виде нетипичного уплотнения. Именно из-за отсутствия явных признаков заболевания женщинам после наступления менопаузы рекомендуется проходить плановую маммографию раз в год. Любой из следующих признаков может свидетельствовать о наличии злокачественной опухоли: - отечность всей груди или какого-то ее участка; - кожные высыпания на молочной железе, похожие на раздражение; - болезненность соска или изменение его положения из нормального во втянутое; - покраснение, шелушение или огрубение участка кожи груди/соска; - выделения из соска, не связанные с лактацией; - ничем необъяснимое изменение формы молочной железы (деформация); - плотное, малоподвижное уплотнение в виде комка в подмышечной области. Эти симптомы также могут быть признаками менее серьезных заболеваний, таких как киста или инфицирование, но, в любом случае, при появлении отклонений от нормы в области молочных желез необходимо сразу обращаться за врачебной помощью.

Диагноз.
Одна из важных профилактических мер при раке молочной железы – ранняя диагностика. Методы ранней диагностики, в зависимости от возраста:

Женщинам старше 20 лет следует проводить самоосмотры раз в месяц на 3-5 день после окончания регул. Каждая молочная железа и подмышечная впадина должна быть осмотрена и тщательно прощупана, при нахождении каких-либо изменений следует посетить гинеколога. В случае, если изменений нет, необходимо проходить врачебный осмотр раз в 3 года.
Женщины старше 40 должны посещать гинеколога для осмотра раз в год, а также проходить скрининговую маммографию раз в год.

При посещении специалиста проводится опрос и осмотр пациентки. В случае необходимости дается направление на маммографию или ультразвуковое исследование молочных желез, в зависимости от результатов которых может быть назначено проведение биопсии. Забранный материал исследуется на наличие атипичных клеток, если они были обнаружены, проводится оценка их гистологических особенностей. Также для определения характеристик опухоли (ее расположения, распространенности, размеров) назначаются уточняющие диагностические методы – УЗИ, магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Лечение.
В зависимости от особенностей опухоли, а также общего состояния пациентки выбирается один из основных методов лечения или их сочетание: - хирургия - радиотерапия - химиотерапия - гормональная терапия - биологическая терапия (целевая).Хирургия. У большинства пациенток с раком молочной железы проводится операция по удалению опухоли. При ранних стадиях некоторых типов рака возможно произвести хирургическое вмешательство с удалением только онкологического очага и сохранением молочной железы (органосохранная операция):

Лампэктомия: единовременно удаляется сама опухоль и часть здоровой ткани вокруг нее;
Частичная (сегментарная) мастэктомия: операция по удалению части железы, опухоли и некоторого количества нормальной ткани вокруг очага.По более серьезным показаниям проводится простая мастэктомия – хирургическое удаление всей молочной железы и части лимфоузлов из подмышечной области. Модифицированная радикальная мастэктомия – удаление всей железы, большего числа подмышечных лимфоузлов и части мышц грудной клетки. При необходимости показана неоадъювантная терапия – химиотерапевтическое лечение до операции с целью уменьшения размеров опухоли. Чтобы снизить риск рецидивов и убить те раковые клетки, которые могли остаться в организме, после операции назначается адъювантная терапия (лучевая, гормональная или химио - терапия).Лучевая терапия. Этот метод использует высокоэнергетический рентген или другие виды излучения, чтобы уничтожить раковые клетки или сдержать их рост. Применяются внешние и внутренние (запечатанные иглы, катетеры и т.д.) источники облучения. Химиотерапия.

Лечение опухоли происходит с помощью цитостатиков. Преимущество этого метода в том, что он действует системно, и уничтожает атипичные клетки в любом месте организма. Выше же перечисленные способы лечения относятся к местно направленным. Гормональная терапия. Позволяет блокировать отдельные гормоны, положительно влияющие на развитие новообразования. При определенных типах рака груди (ранние стадии, метастатический) назначается тамоксифен. Побочное действие этого препарата – рост эндометрия, поэтому пациентке рекомендуется раз в год проходить УЗИ матки и в случае атипичных кровотечений немедленно обращаться к врачу. Для лечения ранних стадий рака груди некоторые ингибиторы ароматозы могут быть использованы в качестве адъювантной терапии вместо тамоксифена или в качестве замены после 2 лет его приема. Для лечения метастатического рака выбирается, какой из двух препаратов действует эффективней в конкретном случае.Целевая терапия. В отличие от химиотерапевтических препаратов, биологические (Лапатиниб, Трастузумаб) действуют не на сами атипичные клетки, а на белки (HER2), способствующие росту опухоли. Могут применяться как самостоятельно, так и в комплексе с другими видами лечения.

Профилактика.
Очевидно, что риск развития рака груди напрямую связан с репродуктивным поведением женщины и ее образом жизни. В качестве профилактических мер рекомендуются регулярные физические нагрузки (снизит риск на 15-25%), отказ от вредных привычек и возврат к прежним нормам, связанным с рождением и вскармливанием детей.

Рак молочной железы. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника.Рак молочной железы - злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и/или долек паренхимы железы.

Эпид-я. РМЖ на 1 месте в структуре онкологической заболеваемости женщин. На 2 месте в мире. На 5 месте в Бел. Самые высокие показатели - в США.Самую низкую заболеваемость регистрируютв странах Африки.Заболеваемость РМЖ увеличивается с возрастом,начиная с 40 и достигая пика влет. Для женщин 70 лет ежегодный риск заболевания РМЖ в 3 раза выше, чем для женщин в возрасте 40 лет, а ежегодный риск смерти от РМЖ в 5 раз выше, чем для женщин 40 лет.

Этиол-я. Доказана наследственнаяая предрасположенность к РМЖ. Исходя из этого, выделяют:

Спорадический рак (около 68%); нет случаев рака молочной железы у обоих родителей в 2 поколениях;

Семейный РМЖ (около 23%).Случаи РМЖ у одного или нескольких кровных родственников;

Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:

1. Гормональные факторы:
а) эндогенные - гиперэстрогенемия в результате:

Особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)

Детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)

Особенностей лактации (гипо- и агалактия)

Особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)

Заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет.

2. Факторы образа жизни и окружающей среды
- географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление животных жиров, малая физическая активность)

Злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)

Курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)

Радиация (облучение) и травмы молочных желез

3. эндокринно-метаболические нарушения. ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы

4. индивидуальный анамнез:

Возраст старше 40 лет

Ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников

5. Предшествующие заболевания молочных желез
- атипическая гиперплазия молочных желез

6. Семейный анамнез: генетические факторы:
- наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака

Связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
- мутации генов BRCA-1; BRCA-2

Патогенез. Вследствие воздействия факторов – активация пролиферативных процессов, акт-я продукции ФСГ- увелич. фолликула – увелич. эстрогены – пролиферация слизистой матки, эпителия протоков железы.Факторы защиты: ранняя беременность, первый ребёнок мальчик, долг. вскармливание.Клинические проявления РМЖ.

2) кожные симптомы. а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)

в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение

г) симптом лимонной корки – лимфатический отёк кожи, виден визуально

д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)

е) изменение цвета кожи над опухолью

3) симптомы со стороны соска. изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска

4)Увеличение подмышечных лимфоузлов.

5) Изолированный отёк.

Вторичные симптомы. изьязвление кожи, кровотечения, присоединение вторичной инфекции, метастазы в кости (позвоночника, таза, бедро, рёбра), метастазы в печень, лёгкие, плевру.
Физикальное обследование: ассиметричность, увеличение в объёме, различные уровни сосков, выделения из сосков, изменения кожи, пальпация стоя и лёжа, симптомы см. выше.

3) консистенция - плотная, плотноэластическая, бугристая;

4) локализация - центральная, наружные квадранты (верхний и нижний), внутренние квадранты (верхний и нижний).

При пальпации регионарных л. у. в подмышечной, подключичной и надключичной зонах важно установить:

а) отсутствие уплотненных и увеличенных л.у.;

б) наличие увеличенных или уплотненных л.у.;

в) расположение увеличенных л.у. в виде цепочки или конгломерата спаянных между собой узлов;

г) наличие или отсутствие отека верхней конечности.