Особенности наблюдения и эксперимента в медицине. Эмпирическое и теоретическое знание в медицине. Проблемы критерия истины в философии и медицине
Философия и медицина находятся в неразрывной органической связи, которая была предопределена, такими великими врачами и мыслителями, как Гиппократ (ок. 460 -ок. 370 гг. до н. э.), Платон (428 или 427-348 или 347 гг. до н. э.), Аристотель (384-322 гг. до н. э.), Теофраст (372-287 гг. до н. э.), Асклениад (128-56 гг. до н. э.), Гален (ок. 130-ок. 200 гг. до н. э.), Фрака- стро (1478-1553), Парацельс (1493-1541), Бэкон (1561-1626), Гельмонт (1577-1644), Декарт (1596-1650), Гегель (1770- 1831) и др. Рассматривая сложные процессы в живом организме, они постулировали в качестве фундаментальных положения об объективности и изменчивости изучаемых объектов и процессов. Это были зачатки материалистической диалектики - универсальной методологии познания (methodus -- прием, способ, метод, путь к чему-либо, logos - наука; иначе говоря, методология - наука о путях познания). Универсальность диалектического материализма заключается в том, что его содержание составляют общие законы, приемы и способы мышления и познания окружающего мира. Однако универсальность нельзя понимать как некую обезличенность. Удивительное свойстве! материалистической диалектики заключается в ее применимости к решению специальных задач. Диалектику не следует поднимать как методологию, стоящую над другими частными и специальными методами. Суть их взаимоотношений заключается в глубоком взаимном проникновении, обеспечивающем эешение сугубо прикладных задач на основе общих законов зыявления, изучения и оценки фактов. Правильная оценка факта в соответствии с действительностью предполагает следование ряду принципов, отражающих в своей совокупности сущность познания: объективность, познаваемость, развитие, тричинность (детерминизм), единство теории и практики,.
В основе принципа объективности лежит постулат реального существования окружающего мира независимо от сознания. Следует подчеркнуть, что окружающий мир в данном случае рассматривается по отношению к сознанию и включает в:ебя живую и неживую природу, макро- и микромир, внешнюю 11 внутреннюю среду организма. Принцип объективности связан с понятиями абсолютной, относительной и конкретной истины, познание которой происходит через изучение объекта исследования. Например, невозможно определить давность образования повреждения (истина), не изучив характеристики самого повреждения (объект исследования).
Принцип познаваемости тесно связан с предыдущим базовым положением и отражает возможность проникновения в сущность объективно существующих предметов, веществ, процессов и явлений. Само познание - это процесс отражения и воспроизведения действительности в мышлении, что возможно шшь субъектом познания. Отсюда вытекает положение о том, что познание осуществляется только при взаимодействии объекта и субъекта исследования. Процесс познания идет от установления и регистрации явления к установлению его сущности - через чувственное восприятие к рациональному, т. е. разумному (rationalis - разумный, ratio - разум). Очевидно, что достигнуть абсолютной истины нельзя, поэтому и процесс познания бесконечен. Однако столь же бесспорно, что истина относительна и конкретна. Следовательно, познание происходит путем перманентного расширения представлений о сущности объекта. Идентифицировать личность человека можно путем узнавания (опознание), когда представление об объекте складывается из сопоставления его внешнего облика со зрительным образом, сохранившимся в памяти опознающего (субъекта опознания),- это наиболее упрощенный (примитивный) уровень решения задачи. Более глубокое проникновение в сущность отождествляемой личности происходит на базе су- :ебно-антропологического и судебно-медицинского исследования, выявления общих и частных признаков личности, создающих в своей совокупности индивидуально неповторимый комплекс медико-биологических характеристик человека. Процесс идентификации может быть продолжен с привлечением методов сомато-генетического анализа, что позволяет составить еще более полное представление о личности человека (объекте исследования) и тем самым расширить сферу познания. Следует подчеркнуть, что на каждом: из трех приведенных этапов изучения личности человека достигалось более обстоятельное, объективное знание о тех или иных характерных свойствах личности. Однако после каждого этапа сохранялась возможность познания все новых и новых признаков, свойственных конкретному человеку (запаха, голоса и т. д.). Это и является отражением бесконечности процесса познания.
Одним из кардинальных в процессе познания является принцип развития. Любой объект, предмет или явление в каждый следующий промежуток времени меняется: объекты неживой природы в основном в силу внешних влияний, а биологические объекты под воздействием и внешних и внутренних причин. Развитие живых биологических объектов может иметь как положительный вектор (эволюция, развитие), так и отрицательный (инволюция, старение). Изменение объекта может зависеть и от постоянно действующих влияний (возрастные процессы развития и старения живого организма), и от случайных воздействий (попадание предмета из воздушной среды в водную, кислотную и т. д.). Принцип развития имеет первостепенное значение при проведении судебно-медицинской экспертизы, в ходе которой, как правило, осуществляется ретроспективный анализ. Проследим это на примере установления прижизненное™ и давности образования повреждений. Для правильного решения этой задачи надо знать, какие факторы влияют на повреждение сразу же после его образования: вид травмы (колото-резаная рана, огнестрельная или иная), число повреждений и их объем (ушибленная рана предплечья или отрыв руки в результате взрыва), клиническое течение повреждений (типичное, стандартное или с осложнениями, например инфекционными), характер лечения (местные перевязки, хирургическая операция и др.), иол, возраст, заболевания, другие повреждения, функциональное состояние травмированной части тела, влияние окружающей среды и многое другое. Каждый из этих факторов ускоряет или замедляет цикл развития прижизненной травмы и, следовательно, должен учитываться при определении времени образования повреждения.
Обращая внимание на «развитие» изучаемого объекта, следует заметить, что характеризующие его свойства обладают лишь относительной изменчивостью, что сохраняет возможность познания сущности объекта.
В неразрывной связи с принципом развития находится принцип причинности (детерминизма), основу которого составляет положение о всеобщей универсальной связи и взаимной обусловленности процессов и явлений, о закономерности причинно-следственных отношений. В приведенном выше примере недостаточно констатировать факт изменения исследуемого объекта (повреждения), нужно установить причины произошедших изменений, связь тех или иных факторов (свойств самого организма, факторов окружающей среды) с наступившими изменениями, степень воздействия на исходные характеристики повреждения каждого отдельного фактора и их совокупности.
Принцип единства теории и практики предполагает"4 дополнение предметно-чувственного изучения конкретного объекта или явления теоретическими представлениями о сущности и развитии таких же объектов или явлений, и наоборот. С одной стороны, исследуя объект, выявляют характеризующие его свойства, сравнивают их с теоретически установленными фактами и закономерностями происходящих процессов, с другой - стороны, обобщая результаты практических наблюдений, выявляют новые закономерности, дополняющие теоретические знания о предмете или явлении. Ярким примером служит каждодневная диагностическая работа судебно-медицинского эксперта. Обследуя живого человека или мертвое тело, врач находит отклонения от нормы (симптомы, синдромы, морфологические изменения тканей и органов), определяет их сущность, сопоставляет с теоретическими знаниями о различных повреждениях и заболеваниях и формулирует диагноз, т. е. составляемое но определенным правилам краткое заключение о состоянии здоровья живого человека или предшествовавшем смерти состоянии здоровья погибшего человека. Могут встретиться отклонения от типичного развития болезни, затрудняющие или делающие невозможной прижизненную диагностику на базе существующих теоретических предпосылок. В таких случаях осмысление новых замеченных симптомов или иных объективных проявлений болезни дополнит теоретические знания, выведет их на более высокий уровень, который обеспечит в последующем более эффективное решение подобных диагностических задач.
В судебной медицине, как и в других отраслях знания, широко используются общие для разных научных дисциплин методы: наблюдение, описание, измерение, вычисление, обобщение, группирование, моделирование, экспериментирование и др.
Наблюдение - это целенаправленное восприятие предмета, процесса или явления. Наблюдение может быть прямым, осуществляемым с помощью невооруженного органа зрения, или опосредованным, когда для получения информации используется специальная техника: микроскопы, электронные преобразователи, рентгеновская аппаратура, приборы ночного видения и др. Наблюдение непосредственно связано с описанием.
Описание - это функция научного исследования, состоящая в фиксировании результатов наблюдения, эксперимента, опыта с помощью определенных систем обозначения. Так, трупы людей, личность которых неизвестна (неопознанные трупы), описывают по системе «словесного портрета», предусматривающей определенную полноту и строгую последовательность изложения. Объективное и систематическое описание осуществляют при описании повреждений, последовательно отмечая их местоположение (локализацию), форму, размеры, края, концы, стенки, дно, посторонние наслоения но краям, в глубине и вокруг раны, а также другие морфологические особенности.
Измерение - это совокупность действий с целью получения числового значения исследуемой величины в принятых единицах измерения. Для этого используют различные измерительные средства: приспособления, эталоны, приборы и др. Измерение может быть прямым (градуированной линейкой, угломером, термометром и т. д.) и косвенным, определяющим зависимость искомой величины от измеренной с помощью математических формул, уравнений. В соответствии с двумя способами измерения существуют измерительные приборы прямого действия, позволяющие регистрировать значение измеряемой ве личины путем ее преобразования (например, преобразованием электрической величины в механический показатель), и приборы сравнения, в которых измеряемая величина сопоставляется (сравнивается) с соответствующей эталонной (стандартной) мерой (весы, потенциометр и т. п.). Измерения, в ходе которых получают числовые значения, в ряде случаев являются предварительным этаном вычисления.
Вычисление - это совокупность математических действий но обработке числовой информации. В недавнем прошлом для вычислений использовали ручной способ, конторские счеты (их прообраз - абак использовался еще древними греками), арифмометры и другие простейшие механические средства. Сейчас для этих целей имеется техника: электронные калькуляторы, номограммы, сложные вычислительные машины, приборы и устройства. Введенные в вычислительные машины математические программы, формулы и уравнения, описывающие какой-либо процесс в многообразии его отношений с элементами окружающей среды и априорно заданными условиями, позволяют в считанные минуты получить количественную и пространственную характеристику изучаемого явления в конкретной статической или динамической обстановке. Проводя вычисления, широко используют методы математической статистики, позволяющие оценить надежность и точность выводов на основании ограниченного объема числовой выборки, определить достаточность числа опытов при экспериментальном изучении какого-то процесса или явления, количественно оценить сходство или различие сравниваемых объектов или их следов, определить величину возможной ошибки среднего конечного результата, установить значимость влияния одного фактора либо их совокупности на возникновение, развитие и устойчивость тех или иных характеристик исследуемого объекта и т. II.
Обобщение - это объединенное абстрактное исследование сходных по сущности объектов и явлений в целях получения новых знаний об их статистических и динамических свойствах, механизмах возникновения, развития и исследования, отношениях между собой и окружающей средой и др. В процессе обобщения формируются новые понятия, создаются классификации, выявляются закономерности, создаются теории и т. д. Обобщение как метод широко используют в научных работах. В то же время он довольно часто применяется и на практике, в частности при проведении судебно-медицинской экспертизы. Так, систематическое обобщение результатов судебно-медицинской экспертизы автотранспортных происшествий позволяет выявить общие черты повреждений (комплексов повреждений), свойственных тому или иному виду автомобильной травмы: столкновению человека с: движущимся автотранспортом, травмам в кабине автомашины, переезду через тело колесом и др.
Моделирование - исследование предметов, процессов или явлений путем построения и изучения их аналогов (образов, моделей). Моделирование базируется на таких кардинальных положениях, как изоморфизм (соответствие объектов, выражающееся в тождестве их строения), аналогия (сходство нескольких объектов в каких-либо свойствах), теория подобия (учение об условиях соответствия друг другу физических явлений), подобие физическое (пропорциональное соответствие друг другу двух и более физических явлений во времени и пространстве), подобие геометрическое (пропорциональное соответствие формы двух и более ф УР или тел), конгруентность (совпадение формы и размеров двух и более тел или фигур).
В судебной медицине к моделированию прибегают в тех случаях, когда познание объекта становится возможным лишь после воссоздания его материального или логического (мысленного, идеального) образа. Это происходит гораздо чаще, чем принято считать. Так, в медицинской практике, давая характеристику свойств травмирующих предметов но особенностям исследуемых повреждений, каждый раз создают, но меньшей мере, идеальный (логический, мысленный) аналог.
Модель (в прикладном экспертном смысле) - это любой образ изучаемого объекта, используемый в качестве «заместителя» или «представителя» оригинала. Модель может быть пространственно относительно устойчивым телом или закономерно развивающимся процессом с последовательно чередующимися этапами, стадиями, фазами. Модель (образ) может быть мысленной или условной (изображение, описание, схематический рисунок, чертеж, динамический процесс, математическое уравнение и др.). Учитывая форму, размеры, структурные и иные характеристики повреждения, можно воссоздать вначале мысленную, затем графическую и наконец натурную модель (образ) травмирующего предмета. Зная динамические закономерности охлаждения трупа, сущность и степень влияния на это трупное явление различных факторов окружающей среды, вполне можно построить систему математических уравнений, которые способны описать динамику этого процесса (математическая модель последовательною охлаждения мертвого тела). Сопоставляя динамику охлаждения конкретного трупа, находящегося в реальной обстановке, с теоретической моделью этого процесса и внося в нее значения факторов данной обстановки, оказывается возможным путем несложных вычислений и сопоставлений установить время наступления смерти. Приступая к моделированию, следует отдавать себе отчет в том, что воссоздаваемая модель (образ) никогда не может быть отождествлена с оригиналом. Это лишь его отдаленный или более близкий аналог. Модель объекта наиболее часто используется при экспериментальном решении той или иной задачи.
Экспериментирование - это вид чувственно-предметной деятельности в рамках заданного опыта по воспроизведению объекта познания, проверке гипотезы и т. п. Ни следователь, ни эксперт никогда не присутствуют при совершении преступления (случайное присутствие в соответствии с действующим процессуальным законодательством лишает их права проводить расследование или экспертизу). Между тем перед экспертом всегда стоит задача реконструкции некоторых условий происшествия. Например, при изучении нанесенных пострадавшему повреждений следует установить свойства травмирующего предмета, представить себе, как он действовал, в какое время нанесена травма. Многие из этих задач решаются путем сопоставления выявленных свойств исследуемого повреждения с соответствующими сведениями из специальной судебно- медицинской литературы о характерных видовых и специфичных свойствах сходной категории повреждений (метод аналогии). Таким же образом поступают при установлении причины смерти, давности ее возникновения и др. В приведенных примерах, по существу, проводится мысленный эксперимент.
В то же время некоторые процессы и механизмы взаимодействия достаточно сложны для мысленного воспроизведения, особенно если на эти процессы в единичном случае влияют различные привходящие обстоятельства. Так, существуют обстоятельные наглядные альбомы с изображением распределения огнестрельных повреждающих факторов (копоти, порошинок, частиц металлов и др.) на мишенях, находившихся в момент выстрела на разных расстояниях от дульного конца оружия. Однако пользоваться таким пособием tea практике нужно с большой осторожностью, так как упомянутые изображения позволяют получить лишь предварительное, ориентировочное представление об изучаемом явлении, поскольку на отложение копоти, частиц металлов и порошинок оказывают влияние не только образец, но и экземпляр примененного огнестрельного оружия (оружие может иметь разную степень износа ствола, быть или не быть смазанным перед стрельбой и т. д.), и партия примененных боеприпасов (здесь отличительную роль может играть давность изготовления, условия хранения и т. д.), и характеристики поврежденной одежды (гладкая или ворсистая, сухая или влажная и т. п.), и многие другие факторы. Несомненно, что результаты эксперимента будут настолько приближены к истине, насколько полно будут учтены при его подготовке и проведении всевозможные влияния. Эксперимент нужно неоднократно повторить, чтобы проверить и оценить устойчивость получаемых результатов. В ходе эксперимента могут быть использованы технические средства, призванные обеспечить объективную фиксацию необходимых явлений и необходимую точность измерений. Правильно проведенный повторный эксперимент должен привести к результатам, полученным при первичном опыте. При наличии различий оценивают их значимость (как правило, с помощью математико-статистического анализа). При наличии существенных различий необходим поиск причин, обусловивших обнаруженную разницу. Подобные эксперименты относятся к разряду натурных.
Эксперименты могут носить проверочный и поисковый характер. В ходе проверочного подтверждается или опровергается заданная гипотеза. Так, при наличии у пострадавшего одного колото-резаного повреждения следствием представляются несколько предполагаемых орудий травмы. После нанесения каждым из них серии экспериментальных повреждений с соблюдением условий возникновения исследуемой колото-резаной раны проводят сравнительное изучение сопоставляемых повреждений и выбирают из представленных одно орудие или исключают их все из числа вероятных повреждающих предметов.
Цель поискового эксперимента - установить неизвестное явление при наличии ряда известных объективных обстоятельств. Например, определение концентрации паров отравляющего вещества на разных по высоте уровнях замкнутого пространства при определенных температурных, влажностных и конвекционных условиях в последовательно увеличивающиеся промежутки времени.
Специалист проводит эксперимент в рамках научного исследования или судебной экспертизы. Правила и порядок подготовки и проведения эксперимента определяются научными или практическими целями и задачами. В практике расследования уголовных дел проводится следственный эксперимент, цель которого - установить фактические данные путем воспроизведения обстановки (обстоятельств) расследуемого события. Порядок проведения следственного эксперимента определяется строгими рамками процессуального закона. Принципиальное отличие экспертного и следственного эксперимента заключается в том, что результаты первого может оценить только специалист, а для оценки результатов второго специальные знания не требуются, поскольку устанавливаемые факты должны быть понятны всем участникам действия и зафиксированы следователем и понятыми путем чувственного восприятия (зрительного, слухового, обонятельного и др.).
К частным методам познания, используемым в судебной медицине, относят различные методики физического, химического, биологического анализа и точных наук. Выбор той или иной методики зависит от поставленных перед экспертом вопросов.
Из физических методов наиболее: часто в судебно-меди
цинской практике используют широкий спектр оптических методов. При этом пользуются разнообразными приборами - от простой луны и биологического микроскопа до сложных оптических комплексов, включающих исследование в невидимой зоне спектра, в темном поле, поляризованном свете, при изменяемом направлении освещения, с использованием световодов, измерительной и сравнительной оптики. В необходимых случаях используется электронная микроскопическая и лазерная техника.
Не менее часто применяются методы лучевой диагностики - рентгено- и радиография. При этом явное предпочтение отдается рентгеновским исследованиям - рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии, электрорентгенографии, рентгенографии с прямым увеличением рентгеновского изображения с помощью специальных приборов серии «РЕЙС» и «Электроника 100Д», микрорентгенографии, импульсной рентгенографии, томографии для послойного исследования внутренних структур объекта (в том числе и компьютерной томографии), ядерно-магнитному анализу и др. Для расширения информационной базы полученных рентгеновских изображений применяют универсальные анализаторы рентгенограмм, способные работать в режимах виртуально-объемного изображения, выделения заданных оптических плотностей, количественного и полуколичественного измерения оптических плотностей (денситометрии), дискретного цветного раскрашивания. Методы рентгеновской диагностики постоянно используются при решении целого ряда специальных задач судебно-медицинской травматологии и при идентификации личности.
Важные специальные задачи решаются с помощью методов спектрального анализа - микроспектроскопии и флюоресцентной микроспектроскопии (при работе с объектами судебно-биологической экспертизы), спектроскопии в инфракрасной зоне спектра, люминесцентного анализа, пламенной фотометрии, эмиссионного спектрального анализа, атомно-абсорбционного анализа (при решении медико-криминалистических задач), рент- генспектральноїо флюоресцентного анализа (при физико-техническом и судебно-химическом исследовании объектов).
Быстронротекающие процессы (например, взаимодействие пули и части тела человека в процессе формирования огнестрельного ранения) изучают, используя высокоскоростную киносъемку и импульсную рентгенографию в едином исследовательском комплексе с аппаратурой, регистрирующей скоростные и силовые параметры происходящих явлений.
Динамические процессы (чаще) и статические явления (реже) исследуют, прибегая к помощи кино- и видеоаппаратуры, которая может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с компьютерной техникой. В последнем случае широко используют разнообразные исследовательские программы (например, при проведении портретной идентификации, совмещении прижизненных фотоснимков и посмертных рентгенограмм черепа и др.).
Методы химического анализа в судебной медицине в основном применяются для качественного и количественного определения наличия в биологических тканях и средах организма поступивших извне ядовитых веществ, а также выявления источников этих веществ. Химические методы позволяют определять наличие; микроколичеств химических элементов в зоне огнестрельных повреждений как на мишенях (биологических и небиологических), так и в измеряемых микронами тонких гистологических срезах. Применяемые для решения судебно-медицинских задач химические методы чрезвычайно разнообразны от методик классического капельного анализа и тонкослойной хроматографии до сложных анализов с использованием автоматизированных комплексов, снабженных компьютерно-программным обеспечением, позволяющим осуществлять газожидкостную хроматографию, хроматмасс-сиектро- метрию и др.
Однако, принимая во внимание биологическую сущность медицины вообще и судебной медицины в частности, можно априорно утверждать, что наиболее широко используются биологические методы. Занимаясь прижизненным диагностическим процессом (оценкой характера и вреда здоровью, правильности и полноценности диагностики и лечения), судебно- медицинский эксперт опирается на всю совокупность клинических методов - от визуального обследования до всестороннего клинико-лабораторного и инструментального исследования. Для посмертной диагностики используются секционный метод (вскрытие трупа) и гистологический метод исследования трупа, кусочков его органов и тканей. При экспертизе объектов судебно-биологической экспертизы (следов крови, выделений, волос и др.) применяют иммунологические методы (от реакции преципитации до иммуноэлектрофореза), хромосомный и генетический анализ (для определения групповых характеристик и идентификации личности). Доказательство тождества личности требует многокомпонентного методического подхода, включающего кроме упомянутых микроостеологические, сравнительно-анатомические, энтомологические и другие биологические исследования.
Необходимо упомянуть и методы точных наук, прежде всего математики. Трудно представить себе современные судебно-медицинские исследования без различных вычислений и количественных оценок, осуществляемых методами математической статистики. Однако столь же необходимы и методы проективной геометрии, входящие в арсенал приемов, применяемых при идентификации личности, определении позы и положения человека, погибшего от огнестрельного ранения, или нескольких людей, пострадавших при взрыве и т. д.
Ряд применяемых в судебной медицине методов находится на стыке рассматриваемых отраслей знаний: физико-хими
ческие (электрографический, цветных отпечатков, контактнодиффузионный и т. п.), биохимические, медико-криминалистические и т. д.
Однако приоритет в рассматриваемой системе познания принадлежит специальным методам, своим возникновением обязанным судебной медицине, перманентно развиваемым и совершенствуемым ею. Это - судебно-медицинская реконструкция условий возникновения повреждений и судебно-медицинская идентификация личности.
Для обоих специальных методов общими и специфичными являются цель, объект и предмет исследования.
Цель судебно-медицинского изучения повреждений - воспроизведение (реконструкция) условий их возникновения. Цель достигается решением трех основных задач (предмет исследования): определением свойств повреждающего фактора
(предмета, вещества или явления), механизма его действия (места, направления, силы, кратности, последовательности и других характеристик травматического воздействия) и давности возникновения повреждения. Иначе говоря, необходимо ответить на три вопроса: что? как? когда? Эти вопросы не являются самоцелью. Но обязательное решение каждого из них необходимо для достижения главной цели - реконструкции условий возникновения повреждения, цели, являющейся эксклюзивным приоритетом судебной медицины. Еще одним специфическим условием является биологическая сущность исследуемого объекта - живого человека или мертвого тела, отличающегося особой изменчивостью не только в силу влияния условий окружающей среды, но и тех процессов, которые закономерно развиваются как в живом организме, так и в мертвой биологическом теле.
Идентификация личности - одна из важнейших частных задач оперативно-розыскной, процессуальной и криминалистической деятельности. Эту задачу решает и судебная медицина. Но в отличие от перечисленных смежных дисциплин она разрабатывает данную проблему но отношению к столь специфичному биологическому объекту, как человек. Именно у судебного медика есть исключительная возможность искать, находить и оценивать свойства исследуемого объекта с целью установления индивидуально неповторимого комплекса медико-биологических характеристик, определяющих личность человека, который постоянно меняется в течение жизни: вначале развивается, з. затем стареет. Глубинное понимание причинно-обусловленных закономерностей, лежащих в основе этих процессов, и использование их для отождествления личности составляет прерогативу судебной медицины и ее исключительное право на метод судебно-медицинской идентификации личности.
В основе оценки результатов, полученных всеми примененными методами исследования, лежат законы формальной логики. Каждый вывод, каждый тезис в научных или практических судебно-медицинских исследованиях должен быть apiy- ментирован (мотивирован, обоснован). Залогом правильной оценки является следование основным положениям и законам ЕОГИКИ.
В первую очередь должен быть создан, обработан и согласован основной понятийный аппарат, который призван обеспечить единое преемственное понимание одних и тех же предметов и явлений разными исследователями (субъектами познания). Понятие - форма мысли, отражающая познаваемый объект в его существенных объективных признаках. Существенным является признак, при отсутствии которого объект перестает существовать (тело меняет свою природу, химический состав, взаимосвязанные структурные характеристики к т. д., процесс или явление не воспроизводится). Следует отличать понятие как форму мысли от его словесного выражения в виде термина, который представляет собой субъективно при- зуманную лексическую конструкцию, в большей или меньшей степени отражающую суть существующего независимо от исследователя объективного понятия. Любое понятие характеризуется содержанием и объемом. Чем шире содержание понятия, чем больше характеристик оно включает, тем более узкую мысль оно отражает, тем меньший объем вариантов предлагает. Следует различать конкретные и абстрактные понятия, единичные и общие, положительные и отрицательные, соотносительные и безотносительные. Несколько понятий могут быть в смысловом отношении полностью совпадающими (тождественными), взаимодополняющими (частично совмещенными), соподчиненными (одно является частью другого), взаимоисключающими (противоположными), взаимопротиворечащими.
Наряду с понятием важное значение имеет его определение, т. е. формулировка его сущности, отличающей и выделяющей его из ряда других, даже сходных. Единое содержательное понимание предметов, процессов и явлений открывает путь к взаимному пониманию разными субъектами познания. Определение всегда должно быть ясным, содержащим существенные характеристики определяемого объекта (тела, вещества, явления), лишенным тавтологии и неопределенных формулировок.
В судебно-медицинской практике постоянно эксплуатируют такую логическую категорию, как суждение - форму мысли, в которой утверждается или отрицается что-либо относительно предметов и явлений, их свойств, связей и отношений и которая обладает свойством выражать истину или ложь. И утверждение и отрицание может быть достоверным (истинным) или вероятным (допускающим и его истинность и его ложность). Достоверное (истинное) суждение не допускает двусмысленности, в то время как вероятность может быть выражена с разной степенью приближения к истине. Суждения используются в разных частях судебно-медицинского заключения: в исследовательской части (для фиксации наблюдаемой морфологической или клинической картины) и в выводах, которые не могут представлять собой ничего иного кроме суждения.
Оперируя понятиями и суждениями, эксперт составляет умозаключение - форма мышления или логическое действие, в результате которого из одного или нескольких известных и определенным образом связанных понятий и суждений получается новое суждение, в котором содержится новое знание.
Умозаключения могут носить непосредственный (превращение, обращение, противопоставление), индуктивный (от частного к общему) и дедуктивный (от общего к частному) характер, опираться при формулировке на аналогию, экстраполяцию, обобщение, абстрагирование, формализацию и т. д.
На любом промежуточном или завершающем этапе анализа, синтеза и оценки добытых результатов должны соблюдаться общие условия логически правильного мышления: определенность, непротиворечивость, последовательность и обоснованность. Соблюсти эти условия помогают четыре основных закона логики: а) тождества (суждение об объекте должно быть постоянным на протяжении всего хода рассуждений); б) непро- тиворечия (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно истинными); в) исключения третьего (два противоположных суждения об одном предмете не могут быть одновременно ложными); г) достаточного основания (всякая истинная мысль должна быть обоснована).
Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .
Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.
Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.
Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.
Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .
В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.
В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.
Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.
В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.
Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.
Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.
Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),
или по наличию патогномоничного для нее симптома.Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.
Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).
При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.
Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.
Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,
каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.
Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.
Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.
Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.
Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.
В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один из них рассматривает диагностику как узнавательно-распознавательный, алгоритмический процесс, совершающийся по заранее известным правилам. Сторонники такого взгляда по существу понимают диагностику как узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний об объекте. Распознавание – сложный мыслительный процесс, предполагающий проникновение в определенной мере в сущность изучаемого. Сводя диагностику к распознаванию, они подчеркивают особенную отдаленность распознавания как такового от научного познания, исследования.
На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом, т.е. идентификацией изучаемой болезни с теми знаниями, которые содержатся в учебниках, монографиях. Известные знания об искомой, предполагаемой болезни – лишь ориентиры на сложном пути поиска истинного индивидуализированного диагноза болезни.
Распознавательный процесс в мед диагностике имеет некоторые нетиповые особенности, представая в качестве своеобразной формы познания неизвестного или малоизвестного и индивидуального в известном. В частности, это выявление атипично развивающейся болезни.
В целом научное познание независимо от профиля науки не может не опираться на известное. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и открытого нового. Так же и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового – единый процесс. Опираясь на известное, врач стремиться при постановке диагноза болезни познать и неизвестное, специфическое. Распознавая типологическое у конкретного больного, врач нередко сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз – это не только следствие распознавания, но и открытие, познавание чего-то нового, не встречающегося ранее или существенного изменения типового. Типологический, нозологический диагноз – это в основном результат распознавания, а конкретный, индивидуализированный (диагноз данного больного) – это во многом следствие познания, т.е. приобретение нового знания. Таким образом, можно заключить, что диагностика – это не просто распознавательный процесс. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности.
Диагностический процесс не имеет ни хронологических, ни пространственных демаркационных граней, отделяющих чувственное и логическое познание. Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при сборе анамнеза врач руководствуется теми или иными теоретическими положениями, клиническими принципами, тем самым как бы группирует и классифицирует «чувственный материал». Специфичность диагностики как формы познания усиливает значимость чувственного созерцания. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависят точность и адекватность диагноза. При так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на свое состояние, на его болевые ощущения врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. Кроме того, объективное исследование не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам можно отнести обычные классические физикальные методы: пальпация, перкуссия, аускультация. А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика. Таким образом, любой вид познания пациента может быть одновременно объективным по своему содержанию и субъективным по форме. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки, нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.
Идеальная модель процесса познания – движение его по ступеням от ощущения, восприятия и представления к понятию, суждению и умозаключению, с одной стороны, и от эмпирического к теоретическому – с другой. Закономерности реального гносеологического процесса познания, безусловно, гораздо сложнее.
Реально в процессе познания эмпирическое знание начинает формироваться не с некоторых наблюдений, которые фиксируются в словах и выражениях в виде так называемых перцептивных предложений. Например диагностическое мышление, хотя и начинается с первого взгляда с наблюдения, не является не зависящим от исследования познавательным процессом по двум причинам. Во-первых, оно предпосылочно. Было бы упрощением полагать, что исследовательский анализ начинается с фиксации некоторого множества фактов или процессов. Последние благодаря логике познавательного процесса «вводятся» в концептуально определенную, исторически обусловленную логико-семантическую схему, придающую элементам объективной реальности статус научного факта. Во-вторых, оно являет собой разновидность выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений, поступков и действий индивидов.
Диагностика как процесс познания содержит как минимум исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных уже при их подведении под симптомом.
В медицинских науках знание обосновывается, быть может, в большей мере, чем в какой-либо другой науке, на гносеологической установке постижения истины, точности знания и вместе с тем на нормативно-ценностных установках общества. Идеалы ценности имеют здесь сложный, комплексный характер: с одной стороны, налицо чисто познавательные процессы (и соответственно естественнонаучные по преимуществу критерии научности), а с другой – нормативно-ценностные отражательные процессы (имеющие преимущественно социогуманитарный идеал научности). Безусловно, у медицинских работников ориентации на объективную истину выступают как первичные по отношению к нормативно-ценностным отражательным процессам.
Хорошо отработанные методологические и методические принципы организации медицинских знаний (эмпирический и теоретический уровни, гносеологический, нормативный и ценностный характер и т. д.) являются важным показателем научности их оснований. Знание этих оснований особенно важно в связи с многогранностью и историчностью объекта этой области человековедения, а так же с расширением спектра средств воздействия на человека, популяцию и социальную группу с целью профилактики или лечения. Следовательно, мера обоснования научности медицинских знаний прямо связана с уровнем развития общества, с отражательными возможностями субъекта и с конкретно-историческим характером самого объекта и предмета медицины как науки. На концептуальном уровне существенное значение имеют такие основания знания, как научная картина мира, идеалы и нормы познания, различные философско-методологические принципы. Общие предпосылки, основания и в медицине могут рассматриваться с акцентом на гносеологическое предпочтение, а не на доказательное логическое обоснование.
Диагностика как специфический познавательный процесс остается и в эпоху высоких технологий тесно связанной с «фактором человека», деятельностью, в которой личностный аспект знания остается весьма значимым. С некоторой долей условности можно утверждать, что задача любого диагностического исследования включает точное объяснение установленных фактов. Путь к достижению этого – использование логического аппарата, языка медицины, понимания и интерпретации и других приемов и методов познания.
Диагностика, как отражательный процесс обнаруживает синкретизм рациональности и эмпиризма, структурного моделирования и функционального анализа, значения и смысла. В ней гносеологический и ценностный аспекты отражения составляют не внутреннее и внешнее, а единую ткань творческого процесса.
С развитием теоретического знания и ростом компьютерной обработки информации больше внимания стали уделять вопросам точности и однозначности знания в медицине. Это связано и с тем, что точность – одна из основ истинности знания. Обычно она выступает как проблема логико-математической и семантической точности. Точность имеет конкретно-исторический характер. Обычно выделяют формальную и содержательную точность. Последнее приобрело особо важное значение в связи с развитием метатеоретических исследований и с перемещением центра методологических исследований с непосредственного анализа объекта и путей приближения опытного знания к нему, на исследование самого знания (логическая структура, проблемы оснований и трансляции знания и др.), на анализ языка медицинской науки.
Медик неизбежно выходит за рамки «клиники». Это неизбежно, поскольку в ее ткань вплетена «прагматика» и «семантика» в виде проблемы «смысла» и точности знания, ибо логика диагноза и клиники не формальна, а содержательна. Диагностика как распознавание болезни в семиотическом плане представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков у пациента. Диагноз – это подведение выявленного симптомокомплекса под определенную нозологическую единицу.
Конечной целью познания является истина. Истинное знание – это раскрытие объективных законов действительности. Абсолютное знание об объекте – это гносеологический идеал. Обычно в процессе познания получают знания, которые по тем или иным основаниям являются объективной и в то же время относительной истиной. Вообще же истина есть процесс и результат познания, движение от относительной к абсолютной истине.
В оценке процесса познания, правильности диагноза ключевая роль принадлежит практике, являющейся исходным пунктом, конечной целью и критерием истинности знания.
философия медицина заболевание познание
Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.
Диагностика состоит из трех основных разделов: а) семиологии - учения о симптомах; б) методов диагностического обследования; в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (Постовит В.А.,1991)
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.
Признаком в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.
Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.
Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.
Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов, отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:
Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.
Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.
Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.
Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.
Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.
В схеме диагностического процесса В.А.Постовита выделено три его фазы:
1. Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного;
2. Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации;
3. Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.
Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.
В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
По мнению Е.И.Чазова, успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.
Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления.
Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Hередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.
Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.
Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:
1) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;
2) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.
Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсионных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.
Нозологическая форма (нозологическая единица) - определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную, как правило, на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.
Так же, в современной медицине имеет распространение антинозологизм, утверждающий, что существуют только больные, но не существует болезней.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное специфическое мышление.
